腹部超声对肝豆状核变性的诊断价值

张舒眉 黄春旺

广州市第八人民医院超声科，广东 广州 510060

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration，HLD)又名Wilson病(Wilson's disease，WD)，是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病，由于铜蓝蛋白合成障碍及胆汁中铜的排泄受限，过量的铜不能排出体外而在肝、脑、角膜等组织脏器中沉积，继而出现不同程度的肝损害、神经／精神症状、角膜K-F环(Kayser-Fleischer ring)等临床表现[1]。该病患者早期症状复杂多样，极易被误诊为其他疾病[2]，早期诊断和及时、合理的治疗具有明确的临床意义。现回顾性分析我院2004年8月至2010年12月诊治的41例WD患者的肝脏、胆囊、脾脏等声像图资料，以探讨超声检查对HLD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组41例HLD患者均以肝脏损害症状为首发，均符合Sternlieb诊断标准[3]。男性19例，女性22例，起病年龄3～43岁，平均18.9±5. 3岁，其中年龄3～20岁26例，阳性家族史2例。多隐袭起病，以身目黄染、腹胀、纳差、乏力等肝脏功能受损表现为首发症状，部分以无症状肝功能异常为表现，本组中2例并发胡言乱语、构音困难等神经系统症状。41例均行肝胆系超声检查。

图1 肝体积增大，肝实质回声增强、增粗，呈“光点闪烁征”；胆囊壁增厚并胆汁淤积。图2 肝包膜不光滑，肝实质回声强弱不等，呈颗粒状高回声结节改变。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ 5和LOGIQ9和PHLIPS HD11彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3-5MHz。患者禁食8-12h，常规检查肝脏和脾脏的大小、形态、内部回声，胆囊壁厚度，门静脉、脾静脉主干内径，以及有无腹水。根据声像图特征进行分型并采集图片。

1.3 超声正常表现及异常指征

1.3.1 肝脏正常表现为：肝右叶斜径＜14.0cm，肝包膜光滑，内部回声细小，分布均匀。

表1 肝脏不同声像类型合并其他异常改变的发生率

1.3.2 脾脏正常表现为：厚度男＜4.0cm，女＜3.5cm，长径＜12.0cm。内部为低回声，分布均匀。

1.3.3 胆囊壁正常表现为：胆囊大小：长≤9cm，宽≤3am、囊壁光滑、壁厚≤3mm、囊内胆汁透声可；胆囊异常标准：胆囊大小：长＞9cm或宽＞3cm、囊壁毛糙或双边影、壁厚＞3mm、胆囊息肉样病变、胆囊壁胆固醇结晶、胆囊结石、胆泥团形成，凡声像图符合其一即可视为胆囊异常。

1.3.4 门静脉主干内径正常＜1.3cm，脾静脉内径正常＜1.0cm。

3.5 腹水可在肝包膜周围、肝肾隐窝、肠间或膀胱周围探及液性无回声区。

2 结 果

2.1 肝脏声像图改变 41例患者都有不同程度的肝实质异常声像改变，根据肝实质回声特点，分型如下：（1）脂肪变型5例，类似脂肪肝声像，肝脏体积稍增大，肝实质回声增强、细密，由浅至深回声强度衰减；部分回声改变不均匀，呈散在分布的类圆形的低回声的正常肝组织或高回声的脂肪浸润区，弥漫于整个肝脏，且大小范围及间隔都相似，部分类似转移性肝癌或结节性肝硬化超声改变，但临床症状轻微。弥漫分布的结节状强回声光斑或弥漫增强的高回声中散在低回声结节样改变。肝内管系结构走行尚清晰自然，彩色多普勒血流显像肝内血流分布无明显异常。（2）回声增粗型17例，肝脏体积正常或稍增大，肝包膜欠平整，肝实质回声增强、增粗，呈“光点闪烁征”（图1）；部分回声粗糙、分布不均匀，以门静脉周围显著，呈树枝状强回声带，或为肝内显示宽窄不一、强弱相间的条索状光带回声，构成分层状类似地层断面的岩层筑构图，呈“树枝光带征”或“岩层征”。肝内血管走向欠清晰，彩色多普勒血流显像肝内血流分布无明显异常。（3）结节硬化型19例，与肝硬化声像相似，肝脏不同程度缩小，形态失常，肝包膜高低不平，肝实质回声强弱不等，分布不均匀，纤维回声带粗细长短不一，呈颗粒状高回声结节改变（图2），或呈短小粗线状回声增强区中间夹杂多发团块样回声，类似弥漫性肝癌。肝内血管分布杂乱，走向模糊或僵直，部分门静脉增宽；彩色多普勒血流显像可见肝内血流扭曲状，粗细不等，肝内动脉血流信号可增多且分布杂乱，肝静脉频谱显示峰值流速降低，或波形平坦，类似门静脉血流频谱。

2.2 腹腔其它器官声像改变 脾脏肿大25例（厚度超过40mm及/或长径超过120mm），回声分布均匀，脾静脉增宽14例；胆囊壁增厚改变28例，其中8例伴有胆汁淤积或胆泥形成、4例伴有胆囊结石、2例伴胆囊息肉样变；有17例患者出现腹水。而肝脏不同声像类型的患者合并其他异常改变的发生率亦不同，脂肪变型合并肝大机率最高（P＜0.05），结节硬化型胆囊壁增厚、脾大、腹水的发生率最高（P＜0.05），增粗型介于二者之间。（见表1）

3 讨 论

肝豆状核变性又称Wilson’s病，或称假性硬化病，是一种以铜代谢障碍为特征的常染色体隐性遗传性疾病，多发生在青少年。肝脏在生理上是铜代谢中心，当铜代谢障碍时，过剩的铜离子易与组织中蛋白结合而异常沉积于体内各器官，尤其是肝、脑、肾、角膜等部位，引发消化系统及神经系统等一系列症状。由于铜沉积在各脏器中量的不同及排铜能力的个体差异性大，因而导致了各脏器受损的顺序及程度也存在很大差异，导致初发症状多种多样，临床表现错综复杂，造成临床诊断困难。有研究认为，HLD患者肝脏最先受累，肝细胞受损后释放出的铜沉积于其他器官才引起其他器官的继发性损害[4]。因此，肝脏始终是体内铜中毒的原发靶器官和铜主要的沉积部位。

HLD肝脏病理改变从轻到重分为4期：肝脂肪变性期、肝炎期、肝纤维化期及肝硬化期，组化分析显示铜量的多少与病理改变一致[5]。不同时期肝脏病变均有相应超声特征[6]。脂肪变性期肝脏内开始大量铜蓄积，使得肝脏组织声阻抗明显增高，加上过量的铜沉积导致肝细胞脂肪空泡变性坏死，肝脏回声光点增强、细密，甚至衰减。本组脂肪变型病例表现为类似脂肪肝的声像，为回声不均匀性增强，且常合并肝大。由于肝脏的损害较轻，因此合并其他脏器的异常改变较少。王金萍等[7]认为发现非肥胖儿童肝脏脂肪变性，特别是对HLD先证者同胞兄妹进行筛选检查时应高度怀疑HLD的可能。肝炎期肝脏铜沉积量增多，进而小叶中央静脉周边的纤维组织增生，回声表现为明显增粗及形态不规则的杂乱回声增强区，肝内结构基本正常。在本组表现为回声增粗型。纤维化及肝硬化期由于肝脏损害程度加重，病变范围扩大，不同范围病变程度不尽相同，即变性坏死或脂肪变的肝细胞、静脉血管炎症细胞浸润、增生的纤维组织、再生的结节与残存的正常肝组织相互夹杂，导致组织的声阻抗各异，从而形成了复杂多变的声像特点。声像图上表现为结节性改变，类似转移瘤或弥漫性肝癌的团块，管系结构紊乱等。在本组表现为结节硬化型。由于肝脏的纤维化及硬化，导致门脉压力增加，患者常伴有门脉高压征(如腹水、脾大等)、脾亢及肝功能损害等，属病变的晚期。因此，此型腹部其他脏器异常声像改变的发生率明显增高（P<0.05）。

由于铜在肝脏的沉积引起明显声学界面改变，所以在症状前期就会引起肝脏影像学的改变。梁娜等[8]认为无论是以肝损害表现还是以其他系统表现为首发症状，甚至无临床症状者，HLD患者肝脏声像图已有改变，虽与肝炎所致的肝损害、坏死性肝硬化声像特点有相似之处，但后者肝内无铜沉积，声阻抗差值小，反射信号弱，因此两者声像图存在较大区别。胡纪源等[9]总结1200例HLD患者腹部超声检查结果，发现几乎所有患者肝脏声像图均有异常改变，主要表现为回声光点增多、增粗、增强，即使是无临床表现的症状前期患者也不例外。另外，患者还可出现脾脏肿大、慢性胆囊炎、胆囊壁水肿、胆石症等声像图改变。Akhan等[10]用腹部超声、CT和MRI等观察了HLD肝脏改变，发现上述检查方法能在患者发病早期即可检出肝实质病变，且腹部超声检查的精确性优势更明显。

HLD是少数可以用药物治疗的遗传代谢性疾病之一，早诊断、早治疗对预后十分有利。当青少年患者表现有非肝炎性的肝硬化、脾大、脾亢、肾炎和脑损害等症状，声像图见到本文述及的异常改变尤其是多脏器损害时，要想到HLD诊断的可能。虽然仅依据肝脏声像图的改变不能作出HLD的诊断，但是超声检查可及早发现因铜沉积而造成肝损害的特征性声像改变及胆囊壁增厚、脾大、腹水等异常表现，方便快捷，为HLD的诊断尤其早期诊断提供线索。

1.Ala A,Walker AP,Ashkan K,et a1.Wilson's disease[J]. Lancet，2007，369：397-408.

2.张国范,侯太辉,王龙. 33例青少年肝豆状核变性误诊分析[J].罕少疾病杂志,2001, 8(3):28-29.

3.Sternlieb I.Perspectives on Wilson’s disease[J]. Hepatology,1990,12:1234-1239.

4.孙德胜,鲁树坤,言伟强,等. 以肝损害为首发症状的肝豆状核变性超声声像分析[J].罕少疾病杂志,2005, 12(4):12-14.

5.Lecca S,Pilloni L,Ambu R,et al.Multiple histochemical methods in the diagnosis of Wilson’s disease [J]. Pathological,1998,90:771-775.

6.张瑜. 肝豆状核变性CT表现与分析[J].中国CT和MRI杂志,2010, 08(3):53-55.

7.王金萍，王兴族，王宁新，等.肝肾B超检查在肝豆状核变性诊断中的价值[J].安徽中医学院学报，2006,25(3)：56-57.

8.梁娜，王付发，莫定芳.肝豆状核变性的超声诊断价值探讨[J].中国超声医学杂志,2009,25(11):1057-1059.

9.胡纪源，洪铭范，苏增锋，等.1200例肝豆状核变性的肝脾胆肾声像图表现及临床研究[J].中国临床神经科学，2003，11(2)：161-165.

10.Akhan O,Akpinar E,Musturay K,el a1.Imaging findings of liver involvement of Wilson's disease[J].Eur J Radiol,2007,69(1):147-155.