钛夹脱落致消化道出血2例报告

杨 沱 吴以龙

(福建医科大学教学医院、福建省福鼎市医院消化科，福鼎市 355200)

经内镜应用金属钛夹治疗和预防消化道出血是消化科常用的方法，其原理是利用钛夹闭合产生的机械力将出血血管或裸露血管夹闭，达到阻断血流的目的。有报道称该方法的止血成功率达100%，且无再出血和并发症。我院内镜室发现两例钛夹脱落导致的消化道出血，现报告如下。

1 病历简介

病例1:某男，26岁，以“反复排黑便4小时”入院。患者入院前4 h无明显诱因出现黑便，无腹痛、腹胀，无呕血、血便，来我院急诊科就诊。入院查体:贫血外观，心肺未见异常。腹部外形正常，中上腹部轻压痛，无反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音亢进，双下肢无浮肿。查血常规:血红蛋白65.0 g/L，红细胞2.25×1012/L，血小板、白细胞正常。急诊生化白蛋白27.0 g/L，尿素氮11.4 mmol/L，电解质正常。PT、APTT正常，B超肝胆胰脾未见异常。既往无饮酒嗜好和服药史。诊断为上消化道出血、消化性溃疡。遂行急诊胃镜检查，术中于十二指肠球部前壁见一0.6 cm×0.6 cm溃疡，表面血管裸露，周边有少许渗血，诊断为“十二指肠球部溃疡伴出血Forrest Ib”，先以1∶10 000的去甲肾上腺素黏膜下注射止血，后给予钛夹两枚夹闭出血创面。术后入院观察患者心率、血压稳定，无临床出血征象，未再排黑便。患者于第2天开始进食流质，第3天予半流质饮食，第4天时再次出现黑便，考虑为再次出血，并再次行急诊胃镜，术中发现钛夹已经脱落，脱落处创面不规则，伴有活动性渗血，再次给予内镜下注射止血，患者出血停止，未再出血。

病例2:某女，56岁，因“反复大便偏稀、次数增多2年”来我院就诊。在我院门诊行肠镜检查示横结肠有一0.8 cm ×0.6 cm的息肉，有亚蒂，表面充血。肠镜诊断为横结肠息肉，术前检查正常后收住院，拟行内镜下治疗。术中先于病变处黏膜下注射1∶10 000的去甲肾上腺素，将病灶抬起，给予圈套器通以高频电后切除病灶，再用钛夹处理创面，创面无渗血。术后病人安返病房。患者术后心率、血压监测稳定，并在术后24 h检查血常规正常，术后48 h复查粪便常规正常。术后第3天进食流质，第4天进食半流质，第5天出现反复血便，每次量约200～400 mL，血红蛋白下降至74.0 g/L，考虑为下消化道出血，再次急诊肠镜发现横结肠创面处钛夹脱落，创面处可见渗血，给予1∶10 000的去甲肾上腺素喷洒止血后，渗血停止。临床观察患者无出血指征，复查血常规未再下降、粪便常规正常后出院。

2 讨论

钛夹是内镜操作过程中的常用“武器”，在消化道出血、息肉切除、黏膜切除等治疗过程中发挥着相当重要的作用［1］，临床工作中未见脱落引起出血的报道。目前我院内镜室这两例钛夹脱落出血，分析其原因可能有以下几个方面:①患者进食流质食物后，较快开放半流质，从而使胃肠运动加速，半流质食物和钛夹之间摩擦剧烈，致使钛夹脱落，引起出血。②可能与夹闭病灶后，较快释放钛夹和(或)较快退镜有关。上述在退镜操作时，人为的向外拉扯夹闭的钛夹和连带部分组织，造成钛夹松动，引起出血。③内镜操作时，前端空间小，钛夹难以与血管、创面走向垂直，造成钛夹夹闭部分创面，使再出血的几率升高。④操作过程中，助手使用钛夹的熟练程度在一定程度上影响出血几率。助手释放钛夹、扣紧扳机的时机较晚，造成钛夹前端和黏膜组织摩擦，人为引起周边脆弱的黏膜出血。

通过上述病例，在临床使用钛夹时，有如下体会:①提高助手和操作者的配合熟练程度。操作中，助手根据操作者的要求，张开或者缩小钛夹时，若用力不均匀，很容易把钛夹逐渐缩小甚至套锁，导致失败;或者助手在夹闭时，速度掌握不好，往往造成钛夹不能完全套锁，没有达到有效钳夹［2］。把握钛夹释放的时机、速度，做到操作的和谐统一，是预防钛夹脱落出血的关键。②选择合适的角度释放钛夹。在操作过程中，钛夹宜尽量垂直接触出血病灶及周围组织，闭锁钛夹，并应掌握好嵌夹的深度［3］。如果角度不好，助手可以帮忙旋转钛夹的操作手柄，或者操作者旋转内镜，改变前端的钛夹方向，与创面垂直。③在使用钛夹治疗出血或预防临床操作后出血时，尽可能多地夹闭周边组织，或放置多枚钛夹，降低脱落的风险。④在每一次释放钛夹时，先保持内镜固定，并向前稍送入一部分与钛夹相连的持放器，减少因较快退镜对组织的牵拉破坏。⑤延长进食流质时间，减少半流质食物对创面的摩擦。个人认为，使用钛夹后，进食流质一周左右为宜。

总之，经内镜应用金属钛夹治疗和预防消化道出血的方法简便而有效，但钛夹的脱落又增加了再出血的风险，希望各位同仁以此为鉴，熟悉和了解钛夹的特性，降低脱落出血的几率，更好地为患者服务。

［1］ 李 洁，张 龙.内镜下金属钛夹与注射止血治疗老年人上消化道出血疗效比较［J］.中国医药导报，2010，7(16):48－49.

［2］ 钟敏华.经内镜金属钛夹治疗消化道急性出血的配合体会［J］.广西医学，2001，10(23):1291.

［3］ 黄家平.急诊胃镜钛夹治疗Dieulafoy病的临床分析［J］.微创医学，2009，4(4):381－383.