腹腔镜在急腹症中的应用

张学勇 郭朝普 贺文全 武 强

(山东省阳谷县中医院，阳谷县 252300)

急腹症是普通外科常见病和多发病，但由于起病急，病因复杂，做出正确诊断往往需要相对较长的时间，同时，部分患者临床症状及体征不典型，临床上采用超声、CT、腹部平片和腹腔穿刺等辅助检查仍无法明确诊断，增加了并发症发生率和病死率。近年来，随着腹腔镜技术的普遍开展，为急腹症的诊治带来了很大的帮助。2010年我院为生命体征平稳、诊断不明的61例急腹症患者进行腹腔镜探查和治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者61例，男性36例，女性25例，年龄12～68岁，平均38岁。开放性腹部外伤2例(均为刀刺伤)，闭合性腹部外伤6例，不明原因腹痛53例。均常规进行彩超、CT、腹部平片和腹腔穿刺检查，均有局限性或弥漫性腹膜炎体征，生命体征平稳，均有手术探查指征。

1.2 手术方法 所有患者均行气管插管全麻，在脐上缘或脐下缘取长约10 mm观察孔，建气腹，气腹压力维持10～12 mmHg。探查顺序与剖腹探查原则相同。首先探查建立气腹穿刺有无损伤，然后进行全腹腔观察，根据术中所见，如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢及纤维附着等情况，多可发现病变来源，然后进行局部详细探查，确定原发病灶。根据病变性质、部位和手术者所掌握的腹腔镜技术，另作2～3孔为手术操作孔，决定进一步手术方案，腹腔镜下不能完成手术时及时要中转为开腹。

2 结果

61例急腹症患者腹腔镜探查后均明确诊断，其中6例脾破裂患者腹腔镜探查确诊后，因基层条件限制，中转取肋缘下小切口切除脾脏外，其余病例均成功行腹腔镜手术。诊断为单纯性阑尾炎14例，化脓性阑尾炎11例，坏疽性阑尾炎3例，胃十二指肠穿孔9例，刀刺伤所致小肠肠壁浆膜破裂1例，刀刺伤贯通腹壁腹腔镜探查无内脏损伤1例，异位妊娠9例，卵巢黄体破裂7例。手术时间40～138 min，平均75 min;术中出血10～180 mL，术后住院3～7 d。61例患者术后无戳孔感染及其他并发症发生，全部治愈出院。

3 讨论

急腹症是外科病人就诊的常见原因，早期诊断、及时治疗是救治急腹症的关键。急腹症可以说是外科医生棘手的问题，有临床判断困难和辅助检查不能提供诊断依据等限制，有报道急诊早期不能做出病因诊断的高达10.63%［1］。腹腔镜在急腹症的诊断和治疗方面有着重要的作用，不仅具有创伤小、美容、恢复快的特点，并且对于提高诊断的准确性、降低误诊率，使病人及时地得到合理、有效的治疗有很大的帮助，避免了一部分不必要的开腹手术，减少了由于诊断延误所致的严重并发症［2］。腹腔镜对急腹症的诊断率高，有资料表明，腹腔镜在急腹症的确诊率可达98%［3］。对于腹腔镜治疗困难的，可指导术者确定中转开腹的切口位置，并能决定手术方式及估计手术难度。

3.1 腹腔镜在急性阑尾炎中的应用 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，诊断大多不难，难在以阑尾炎为首发症状表现的其他疾病。麦氏切口是行阑尾切除的经典切口，但对于绝经前妇女的急性腹痛，很多症状与阑尾炎非常相似，开腹手术发现阑尾正常而难以全腹探查，很容易漏诊，而腹腔镜可进行全面的探查并治疗。合并穿孔并发弥漫性腹膜炎是阑尾炎最严重的病理改变，传统的开腹阑尾切除加腹腔冲洗引流并发症较多，切口感染率可达30%［4］，给病人带来痛苦。腹腔镜阑尾切除以其创伤小、恢复快等优点得以广泛开展。对于诊断不明者可进行全腹探查，可避免不必要的剖腹探查;对于穿孔性阑尾炎，避免了化脓性阑尾和脓液与切口的接触，因腹腔镜视野开阔，术中可将脓液吸净、冲洗彻底，术后切口感染率和残余脓肿发生率低。本组单纯性阑尾炎14例，化脓性阑尾炎11例，坏疽性阑尾炎3例，于脐部作观察孔，麦氏点上方2 cm及左下腹相当于麦氏点处作操作孔或取脐耻中点及麦氏点作操作孔，阑尾系膜、血管给予双极电凝钳电凝，用1号可吸收线与推结棒自做成圈套器，在阑尾根部进行双重套扎，残端黏膜给予双极电凝，不做荷包缝合，不放引流管。对于化脓性穿孔阑尾炎或坏疽性阑尾炎，阑尾系膜可给予丝线结扎，必要时残端给予“8”字缝合包埋，冲洗腹腔后放置腹腔引流管引流。对于阑尾炎症严重、无法游离者不应勉强，根据探查情况选择合适切口，及时中转开腹。

3.2 腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔中的应用 急性胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症之一，绝大多数均需手术治疗。1990年Mouret首次报道了腹腔镜消化性溃疡修补术［5］。根据病史、临床表现、腹部X线片检查等，诊断往往不困难，但有部分病人缺乏典型溃疡病症状，腹腔镜技术对于提高诊断的准确性、降低误诊率，使病人及时得到合理、有效治疗有很大帮助。本组有9例急性胃十二指肠溃疡穿孔，均行腹腔镜下穿孔修补术，其中2例术前诊断不明，术中探查证实为胃溃疡幽门部穿孔。术前常规放置胃管、尿管，术中显露穿孔位置，穿孔边缘取病理活检，确定为胃十二指肠溃疡穿孔后，给予0/2可吸收线全层间断缝合2～3针，外覆盖大网膜固定;冲洗腹腔后，放置腹腔引流管引流。随着治疗溃疡病药物的进展，H2受体阻断剂、抗幽门螺杆菌和质子泵抑制剂等药物的使用，溃疡病治疗效果显著，溃疡穿孔修补适应证已放宽。从本组结果来看，腹腔镜手术时间短、手术创伤小、恢复快，且疗效满意，显示了微创外科的优越性，是目前适于治疗消化性溃疡穿孔的手术方法。对于术前诊断不明的急腹症患者，腹腔镜探查明确诊断后手术，避免了盲目开腹［6］;但对于胃后壁穿孔的诊断治疗，因器械操作困难有一定的局限性，不易实施，对高度怀疑而又找不到病灶的患者应及时中转开腹，以免造成不必要的损伤。

3.3 腹腔镜在腹部外伤中的应用 腹部外伤是外科常见的急腹症之一，此类创伤病情紧急、危重，给诊断和治疗带来了困难，误诊、漏诊或急救程序不当均可能导致不良后果。本组腹部刀刺伤其中1例贯通腹壁，行腹腔镜探查，腹腔内脏器无损伤，放置腹腔引流管结束手术。另1例刀刺伤为肠壁浆膜裂伤，行腹腔镜下修补术。闭合性腹部外伤6例，为车祸和高处坠落伤，腹腔镜探查证实为脾破裂，因基层条件限制，取肋缘下小切口开腹行“脾切除术”，关闭切口后重建气腹，彻底冲洗腹腔，并放置腹腔引流管。有学者认为，由于脾破裂后腹腔内积血造成手术术野不清，完全腹腔镜下脾切除要求高，需要中转开腹［7］。腹部外伤的诊断和早期治疗是关系到预后的直接因素。尤其能否早期诊断有无实质性脏器破裂出血或腹部空腔脏器破裂，是影响治疗方式和效果的关键因素。本组病例血流动力学稳定，无手术禁忌，通过腹腔镜探查而及时明确了诊断并治疗，免除不必要的剖腹探查，需要开腹时有助于选择合适的切口。虽然腹腔镜检查为难以排除腹部脏器损伤的患者提供了有效的诊断和治疗手段，但腹部创伤中腹腔镜探查最大的恶果是漏诊损伤［8］，所以腹腔镜在腹部创伤中探查，需要成熟的技术和经验。

3.4 腹腔镜在急性妇科疾病中的应用 妇科急症起病，有时难以及时做出诊断而影响治疗。症状体征严重时，如果不及时处理会给患者带来极大危害甚至危及生命，开腹手术创伤大、出血多、恢复慢、住院时间长，部分早期病例手术指征不强，保守治疗易延误最佳治疗时机。腹腔镜可及时明确诊断并早期手术治疗。本组病例异位妊娠9例、卵巢黄体破裂7例，均早期腹腔镜探查明确诊断，于脐部作观察孔，右侧麦氏点及左侧相当于麦氏点处作为操作孔，请妇科医生给予治疗处理。

综上所述，腹腔镜在急腹症中的应用安全有效，提高了诊断的准确性，降低了误诊率，使病人及时地得到合理、有效的治疗。急腹症腹腔镜手术的实施和成功率，是衡量腹腔镜手术水平的指标之一，相信随着腹腔镜的普及，技术的进步，经验的增多，腹腔镜在急腹症中的应用会越来越广泛。

［1］ 刘祥俊，陈崇宽.急性腹痛1 609例的诊疗分析［J］.广西医学，2009，31(8):1160.

［2］ 郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2004，24(1):29.

［3］ 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状［J］.中国实用外科杂志，2003，23(7):441.

［4］ 王吉甫.胃肠外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:977.

［5］ Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of penforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，1990，77(9):1006.

［6］ 李 波，胡三元，亓玉忠，等.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8(4):203.

［7］ 黄 升.腹腔镜在外科急腹症的应用［J］.微创医学，2006，1(3):210－212.

［8］ 胡三元主译.Zucker K著.腹腔镜外科学［M］.第2版.济南:山东科学技术出版社，2006:104.