强制医疗制度中精神病人人身自由的限制与保护——基于宪法的理论视角

李筱永

（首都医科大学，北京 100069）

1 精神病人的强制医疗制度概述

精神疾病患者也应当享有一般人所享有的自由权利,更因为他们是弱势群体,他们因而需要更多的自由权利来保障他们不受到外界的侵犯。精神疾病有很多种，而且每一种疾病有轻、重之分。所以，一般的精神疾病患者必须享有自己选择是否进行有关治疗的权利。而且,在医疗机构以及治疗方式上,精神疾病患者及其家属拥有充分的自由选择权利而免受任何外界压力的强制。于是对于精神病人，自愿就医原则已成为国际公认的基本原则，联合国在《保护精神病患者和改善精神保健的原则》中规定，“除依照国内法批准的程序进行的以外，不得强迫任何人进行用以确定其是否患有精神病的体格检查，”“如患者需要在精神病院接受治疗，应尽一切努力避免非自愿住院”[1]。

任何权利都不是绝对的，精神病患者的住院权、治疗权自主权也不是绝对的。在特别情况下，为保护社会、公众利益和精神病患者的根本利益，也可以对精神障碍者实施强制医疗。事实上，病情严重的精神病人常无自知力, 加之除了少数器质性精神病外,多数精神疾病目前多无客观的检查结果可以佐证,因此医疗实践中病人常坚决否认自己患有精神病,并对治疗强烈抗拒, 对送治的亲属和收治的医疗机构表现出排斥和抵触。一旦需要住院治疗, 很难采取自愿住院的方式, 多只能采取强制（非自愿住院）的方式。

强制医疗大致分为两种：一种是保安性强制住院治疗，基于社会公众利益对具有社会危险性的精神障碍者，应当给予强制住院治疗。在我国实践中，又可以分为两种类型，一种是对于实施了被刑法所禁止的行为且依法不承担刑事责任的精神病人，在必要的时候，由政府强制医疗。另一种是：一些地方如广东省、吉林省、上海市等省级人民政府以及青岛、大连等地自行制定了专门的地方政府规章，将违反治安管理的严重肇事肇祸精神障碍者也列入强制住院治疗的范围。此外，是救护性非自愿住院治疗，为保护精神障碍者的根本利益，对病情严重、不住院治疗就可能发生生存危险的，或者生活不能自理或不能自我保护且身份不明、无人看护的精神障碍者，应当收住精神卫生医疗机构进行治疗。即有潜在冲动自伤、伤人、毁物等危险行为或虽然无害他人和社会但是病情严重的精神障碍者实行人道主义强制住院治疗[2]。

无论出于什么意义，对于精神病人的强制医疗，病患毫无选择的余地。而且都涉及到病患人身自由的剥夺或限制。强制医疗措施的具体实施是将精神病人限制在专门的医疗机构中对其施以监护隔离和治疗。所以,精神病人的人身自由必然要受到一定的限制。另外这样的强行收治具有如下的特征：

（1）扩张性。基于人类对于精神病的模糊认识，对于是否犯有精神病，没有客观的科学仪器鉴别结论，是由医生主观分析判断，这样就不能排除误诊的可能，并且对于正常人的强制收治涉嫌非法拘禁。

（2）侵益性。精神病院受巨大经济利益的驱动，可能强行收治不需要住院治疗的轻度的精神病患者，还可能是正常人。然而这种利益，是以牺牲被强行收治者的基本权利、人身自由为代价的。

2 从宪法视角审视我国目前所构建的精神病人强制医疗制度

2.1 宪法视角基本权利的效力——精神病人的人身自由的效力

所谓人身自由，又称身体自由，是指公民的人身不受非法侵犯和非法拘束的自由。人身自由表达了个人的独立和自由行动的基本价值，每个人应享有对其人身的自主权，其行动举止的自由依其意志自由支配，这是每个人不可缺乏的基本自由。人身自由是人们一切行动和生活的前提条件，作为一项基本权利，人身自由构成了个人自由权的核心内容之一。人身自由不受侵犯是国际公约以及许多国家宪法中的一项重要内容。例如《公民权利和政治权利国际公约》第9条规定了详尽的人身自由与安全权“人人享有人身自由与安全，未经法律所确定的程序和根据，任何人不得被剥夺自由”。我国法律也严格保护公民人身自由。宪法规定: 中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。禁止非法拘禁和以其他方法非法剥夺或者限制公民的人身自由, 禁止非法搜查公民的身体。

根据宪法的精神“控制国家权力、保障公民权利”。作为一项基本权利，“人身自由的不受侵犯”主要针对的是来自国家权力机关或某些公共权力机关的非法侵犯。按照德国基本法第一条第3款规定：“下列基本权利是约束立法权、行政权和司法权的直接有效的法律。”基本权利就是个人对抗国家的“主观公权力”。基本权利主要的拘束对象是公权力主体，而且基本权利对公权力主体的拘束力是直接的。

2.1.1 精神病人的人身自由对立法权的效力

基本权利对立法权的效力首先表现为立法机关不得制定侵害基本权利的法律，这体现了基本权利的防御权功能。如上所述，从立宪主义的精神来看，基本权利首先的作用在于对抗公权力，防止公民的生命、自由与财产受到公权力的侵犯，从而维护个人免受国家恣意干涉的空间。基本权利的防御功能以“国家不作为”为请求内容。依据基本权利的防御权功能，公民可以请求排除国家权力所为的各种侵权行为。其中包括立法机关制定的侵害基本权利的法律[3]。

其次，立法机关不得制定侵害基本权利的法律，并非意味着立法机关不得制定限制基本权利的法律。因为个人生存在社会共同体当中，如果社会共同体无法维系稳定与秩序，所有个人的利益也得不到保障。所以为了保证公共利益和个人利益的相互和谐，如果个人基本权利的行使有可能危及社会共同体的生存，则此项基本权利有可能被限制。但是，法律对基本权利的限制并非是随意的，也就是说，立法机关在对基本权利的限制问题上的立法裁量权是有限的。法律对基本权利的限制也必须遵守一定的原则，受到宪法保障基本权利精神的制约。第一原则是：法律保留原则。各国宪法理论一般认为，只有通过人民代表机关或者议会制定的法律才可以限制基本权利。例如德国基本法第19条第1款规定：“在现行基本法范围内，基本权利可由法律或者依法予以限制。”我国《立法法》第八条第（五）项的规定，对限制人身自由的强制措施，只能由全国人大或其常委会通过制定法律加以规定。这是因为：一方面，对于基本权利的限制，不应该是个别的、随意的和经常变化的，而应该是一般的、可预见的和稳定的；另一方面，对于基本权利的限制是对于人民自身利益的剥夺或者损害，而由人民选举产生的民意代表机关作出限制基本权利的规定，也符合民主的原则。也就是说基本权利的限制只能由立法机关作出规定，其他的国家机关无权介入。第二个原则是：法律明确性原则。立法机关纵然可以通过制定法律来限制公民基本权利，但法律对公民基本权利所作的限制，必须内容明确，能够对公民的行为作确定性的指引。

从宪法视角来看精神病人的人身自由，即便是完全丧失辨认和控制能力的精神病人,也有人身自由,如果精神病人在病理作用下有较大的人身危险性如果不对其采取一定的措施,会对社会治安秩序和公众安全造成极大的威胁,为维护社会治安秩序和保卫社会安全,在一定条件下,国家必须对精神病人人身自由进行限制，进行强制医疗。而对于强制医疗的决定,由于涉及精神病人人身自由的限制与剥夺,所以必须由法律规定，而且法律规范在对象上、措施上、范围上必须非常明确具体。尽可能避免使用“不确定法律概念”和“概括条款”，防止出现欠缺明确性的法律规范。

2.1.2 精神病人的人身自由对行政权的效力

从行政的目的来区分，行政可以区分为：干涉行政、给付行政和计划行政。其中干涉行政是指：国家为达到一定之社会秩序，对社会秩序或公共生活有危害之行为，干预人民的权利，限制其自由或财产，或赋予人民义务或负担的行政作用。此种行政通常以命令的方式表现，必要时得采取强制的措施。此为19世纪典型的秩序国家（警察国家）之行政型态。给付行政（服务行政或福利行政）指提供人民给付、服务或给与其它利益的行政作用，藉以增进国民生活为目的。此为二战以后福利国家或给付国家新型行政。不论是干涉行政还是给付行政，都必须受到基本权利的拘束。基本权利对行政权的拘束主要体现在两个方面：（1）对法律保留原则的严格遵守。这主要是指，在干涉行政的领域，行政机关不得超过立法机关确立的条件去限制个人的基本权利，不得有违法干涉行政的情形出现。（2）在行使行政裁量权时充分进行基本权利的考量。在干涉行政和给付行政的领域，行政机关在作出行政处理决定时，都应该充分考虑基本权利的因素，而且受到一定的宪法原则的约束。

行政机关在作出行政行为时，必须在目的与手段之间做出均衡的选择。不能不择手段地追求行政目的的实现,这也就是比例原则。比例原则“乃导源于以法治国原则的一个宪法原则，包括适当性、必要性与相当比例性三个原则，认为国家机关行使公权力，其所采取之手段，必须是达成目的之适当手段与造成侵害最小之必要手段，而且手段与目的或方法与目的之间，或国家公权力之干预强度与有益于公益之间，必须成相当比例 ”[4]。它具体包括：第一，适当性原则，或称合目的性，即公权力的适用是否能达到致法定的目的；第二，必要性原则。在前适当性原则已获肯定之后，在所有能够达成目的之手段中，选择对基本权利“最少侵害”的方法。因此，本原则可称为“尽可能最小侵害之原则”；第三，相当比例性原则。虽然是达成目的限制人民的利益是必要的，但是不能为了达成很小的目的，而严重损害人民的利益。

对于精神病人的强制医疗问题，在我国，对精神病人的管治机构涉及三个职能部门：公安机关、卫生机关和民政机关。一般来说，公安机关设立的叫做安康医院，是对肇事肇祸的精神病人的管治场所；卫生部门设立的叫做安定医院，与一般医院一样收治病人；而民政部门设立的叫做安宁医院，与卫生部门设立的安定医院差不多，但多带有社会救助性质。由此我们可以看出：对于精神病人，公安机关的行为性质就是干涉行政；民政机关的行为性质是给付行政，所以按照宪法的原则，不论是公安机关还是民政机关涉及到精神病人人身自由时，必须严格遵守以上的原则。

2.2 宪法视角对现行精神病人强制医疗制度的审视

2.2.1 关于精神病人强制医疗立法现状的审视

（1）对于精神病人救护性强制医疗没有法律依据。我国还没有就救护性强制住院治疗和其他非自愿住院治疗进行国家立法。非依法就限制精神病人的人身自由，给予隔离治疗这是违背宪法精神的。

（2）对于违反治安管理的精神病人保安性强制医疗缺乏适合的法律依据。我国存在对违反治安管理的精神障碍者实施强制住院治疗的情况。然而，全国人大虽已经制定了《治安管理处罚法》，但并没有规定对违反治安管理的精神障碍者实施强制住院治疗，仅规定责令其监护人严加看管和治疗，而该法所谓“治疗”是否意味着“强制治疗”则语焉不详。一些地方政府自行制定了专门的地方政府规章，将违反治安管理的精神障碍者列入强制住院治疗的范围，而且实施强制治疗的主体是公安机关。而这些强制行为所依照的地方政府是无权作出这样的规定的，这是违反法律保留原则的。

（3）对于实施了刑法所禁止行为的精神病人保安性强制医疗的立法不明确、不完善。 尽管全国人大制定的《刑法》第十八条规定，对于实施了被刑法所禁止的行为且依法不承担刑事责任的精神病人，应当责令其家属或者监护人严加看管和医疗，在必要的时候，由政府强制医疗。但是，何种情形属于“必要的时候”，刑法并没有明确规定，对于“由政府强制医疗”的程序也没有予以规定，这违反了法律明确性原则。

2.2.2 关于精神病人强治医疗行政执法现状的审视

（1）比例原则的违反。强制医疗不论是保安的性质还是救护的性质，都以强制隔离为前提，均属于“非自愿”。所以，行政机关在作出决定时，首先要考虑到是有没有必要，在强制收治精神病患者的过程中，必须在目的与手段之间、公共利益与人身自由之间作出均衡的选择，不得不择手段地追求目的的实现。强制收治是不得以的，也就是说应该慎用。如果精神病人对自己或他人没有危险性，退一步说，如果精神病人有一定的人身危险性，如果其监护人可以履行其监护职责，任何单位或组织都没有权利强制其住院治疗；毕竟如果一个人被强制地送至精神病医院住院治疗，对本人而言未必完全有益，所面临的不利因素有：失去了人身的自由、带来不佳的名誉等。

（2）救助措施的异化。关注民生，以社会公共利益为本位，为困难群体提供基本的生活保障和服务是政府履行其权能的重要方式，也符合当代各国福利行政、给付行政的发展趋势。民政机关救护性强制医疗本是一项关照弱势群体如流浪、生活无着路的精神病人的社会救助制度。但是在其实施过程中,制度本身逐渐发生了严重的变形和异化。从救济治疗的制度属性蜕变为治安管理制度,原有的社会救助制度属性丧失殆尽，不是从精神病人的角度来决定是否给予救助，而是从社会秩序、社会环境的角度来考虑，由于缺乏有效监督,日渐沦为公权力滥用的温床,精神病人的人身自由和权利受到了极大的威胁。

（3）利益规避原则的践踏。实践中存在不法目的的收治现象，个别医疗机构出于营利的目的、迫于某种压力或与某些机构恶意串通，放松收治标准，不履行、不完全履行或不认真履行收治程序，对缺乏明显精神疾病特征的公民草率收治。对于卫生部门设立的医院对精神病人强行收治，往往存在意见不一致的双方：送治方（精神病人的家属、单位）与被送治人。甚至是精神健康的公民与亲属、所在单位、其他机构或他人发生矛盾，对方出于打击、报复、恶意阻截等不法目的，以患有精神病为由将该公民强行送到精神病医疗机构。由于利益牵涉可能影响医疗机构精神病专家判断的客观公正，而且可能影响被送治人对的医生以及医学评价的信任。因此避免这种牵涉，实行“利益规避”。利益规避原则要求防止精神病医疗机构及其工作人员因某种偏向性处理而获利，即防止“利益驱动”。

3 宪法视角看我国精神病人强制医疗制度的完善

第一，制定《精神卫生法》，规范精神卫生服务法律关系。我国有必要由全国人大制定《精神卫生法》，以规范包括非自愿住院治疗在内的一切精神卫生社会关系，实现该法与我国《刑法》相关条款的衔接和呼应，并为地方立法提供基础。《精神卫生法》涉及非自愿住院治疗的内容可以包括：精神障碍者及其代理人、精神卫生服务机构、相关国家机关的权利（职权）和义务（职责）范围，非自愿住院治疗的种类和条件、程序的启动和监督，权利救济程序，法律责任制度等。

第二，将“自愿就医原则”确立作为精神卫生法的基础性原则。基于为我国宪法和法律所保护的公民的人身自由权利，作为精神障碍者的公民理应享有完整的住院权利；同时，公民精神健康发生障碍并不等于其在任何时候或对所有事物都缺乏自知力，间歇性精神障碍者或部分丧失自知力的精神障碍者应当拥有与其健康状况相适应的住院自决行为能力，精神障碍者本人不能行使该权利的，可以在受到法律监督的情况下依法由其代理人代为行使该权利的一部分或全部。依照宪法比例原则：住院权利的行使应以本人自愿为原则，以非自愿为例外，最大限度地尊重和保障精神障碍者本人的自主决定权，最大限度地防范其人身自由权利遭受非法处置。

第三，通过《精神卫生法》设置严格的非自愿住院治疗程序。基本权利的实现有赖于程序的保障。基本权利的程序保障功能的提出，在很大程度上是受宪法第 5修正案“正当程序条款”的影响，强调非经正当的法律程序，不得剥夺任何人的生命、自由和财产。程序的重点之一是决定主体：判断一个人是否有精神病，这是一个科学问题，应该由专业人士来判断，但对一个患有精神病的人是不是要强制收治，这是关系到公民的人权，是一个法律问题，应该通过法律程序来解决。而且这种明显带有限制他人人身自由性质的行为,必须在司法行政机关及时有效的介入情况下进行,而不宜由司法行政机关以外的任何其他机构、组织或个人直接做出,否则很容易对人的许多基本权利构成威胁。从利益规避原则的角度，不应把公民的人身自由权交给精神病医生来决定，医生、医疗机构不可以越俎代庖。精神医疗卫生机构作为一种社会公共服务机构,其本身不应是决定“强行收治”是否实施的合法主体,而仅仅具有提出具体医学建议,并具体执行“强制住院治疗”命令的功能。程序重点之二：强制医疗适用条件或范围，强制住院治疗，因涉及人身自由的剥夺，应该遵守适当性及必要性原则。所以笔者认为这样的强制收治的条件应该从严而不是从宽，以此来杜绝滥用精神病强制治疗手段来争夺财产、甚至在社会矛盾中将其作为进行报复和陷害的一种手法。如果一个精神健康的人被强制性地送进了精神病医院住院治疗，无异于他的基本人身自由权受到了严重侵犯。为了切实地保障自然人的基本人权和任何尊严，英美法系的国家要求只有达到 75%有精神病的肯定把握时，才能合法地将某人非自愿地送进精神病医院强制住院治疗，可见该要求基本上是按“疑病从无”原则进行的。各国对精神病人处理的大趋势是——对那些没有危险性的精神病人，要尽量让他们生活在自由社会，这是“去机构化运动”推动的结果，也是受经济条件制约而做出的现实选择，但对危险性精神病人一定要隔离[5]。

第四，发展社区精神卫生保健制度。对于没有危险性的精神病人和出院的精神病人，建立精神病人的社区网络很有必要。否则当没有充足的资金,没有发展好的、真正的社区服务时,“去机构化运动”会转变成“转机构化运动”。这样带来的后果是,从精神病医院出院的无家可归的患者被社区拒绝,病耻感增加,由于没有后续的治疗，精神患者可能病情、人身危险性加重，进而出现伤人、自残等危害社会情形。所以要依托社区等基层卫生服务机构，对省、市、县直到乡村各级的精神病患者进行登记造册，及时掌握他们的病情，进行随访和后续治疗。另外，病人家属对精神病患者的监护义务必须认真履行。

[1]申明宏.论精神病人的法律保护[D].苏州:苏州大学,2006:25.

[2]舒玲华.精神病人非自愿住院中的非法拘禁问题研究[J].中华中西医杂志,2008,9(9):792.

[3]胡锦光.宪法学原则与案例教程[M].北京:中国人民大学出版社,2006:264-266.

[4]林山田.论刑事程序原则[J].台大法学论丛,1998,28(2):35.

[5]何 恬. 重构司法精神医学—— 法律能力与精神损伤的鉴定[M].北京:法律出版社,2008:152-224.