免气腹腹腔镜技术的发展和临床应用

杜慎华综述 黄顺荣审校

(1广西南宁市红十字会医院普外科，南宁市 530012;2广西壮族自治区人民医院微创中心、胃肠腺体外科，南宁市 530021)

免气腹腹腔镜手术是利用非气腹装置机械性地提拉或拱起前腹壁，使前腹壁与腹腔脏器分离形成操作空间，完成腹腔镜手术，旨在避免气腹并发症，增加手术安全性，拓宽腹腔镜的应用发展范围。现将免气腹腹腔镜技术的发展应用综述如下。

1 概述

免气腹腹腔镜(gasless laparoscopy，GLLS)技术是腔镜外科发展的重要方向之一。自1987年首例腹腔镜胆囊切除术(LC)完成以来，由于腹腔技术具有微创和康复迅速的优点，立即风靡全球。

然而，腹腔镜手术的拓展领域缓慢，其主要障碍多来自气腹术的以下几个方面:①腹腔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)和高碳酸血症导致血流受阻、心功能下降、通气障碍、肾滤过率降低、脑血管扩张等［1］;②穿刺伤、纵隔及皮下气肿;③手术时间过长，常产生较严重生理功能紊乱，手术麻醉风险增加;④术野难以满足高流量的冲洗和吸引，易造成腹内积血积液而继发感染;⑤对呼吸、循环系统及肝肾功能产生一定的不良影响［1，2］。故此，探索一种兼有腹腔镜外科与传统外科之长，可大大降低操作难度，减少麻醉与手术风险，保障患者器官功能免受损伤的腹腔镜技术，是广大医生及患者的迫切愿望。免气腹腹腔镜技术就是在这一背景下应运而生的。

2 免气腹腹腔镜技术的发展

2.1 国外免气腹腹腔镜技术发展的历史 免气腹腹腔镜技术最早可以追溯到英国的Banting等人在腹腔镜胆囊切除术中对肝圆韧带肥大者应用吊带牵拉的方法协助暴露胆囊。1991年美国的Gazayerli应用“T把”式提拉器、法国的Mouret应用螺旋状提拉器、澳大利亚的Maher应用“衣架”式提拉器辅助气腹暴露完成低气压气腹的妇科腹腔镜手术［3］。1991 年至 1992 年，日本的 Nagai、Hayakawn、Hashimoto、Kitano等分别领导各自的小组应用不锈钢条、U形牵拉钩探索了非气腹腹腔镜胆囊切除术和胆总管切开取石术［4］。1993年至1996年印度的 Deshpande和 Nande分别用自制器械实施了800例以上的非气腹腹腔镜胆囊切除术［5］。

2.2 国内免气腹腹腔镜技术的基础研究 我国免气腹装置的研制始于1993年。卫生部内镜司的王秋生博士［6］自1993年开始研制第五代非气腹装置，并逐步从动物实验应用于临床，实施了12种、66例免气腹腹腔镜手术，认为它对因气腹禁忌而失去常规腹腔镜手术机会的患者具有重要的补充价值。杜运生等［7］利用免气腹条件下通过对家兔(10只)的胆囊切除术和食管、胃以及肝脏外科手术，狗(4只)的胆囊切除术和肠吻合术，猪(3头)的胆囊切除术的动物实验验证，结果家兔、狗和猪的实验手术均顺利完成，全部存活，均无胆漏，组织、血管结扎可靠。认为单孔免气腹腹腔镜对动物做腹部外科手术可行，可避免发生气腹，兼具剖腹手术、小切口手术和腹腔镜手术三者的优点，具有微创、方便、安全等优点。

3 我国免气腹腹腔镜技术的临床应用

3.1 免气腹腹腔镜技术在普外科的应用

3.1.1 在肝胆外科的应用 刘保华等［8］为386例胆囊结石或胆囊息肉患者在连续硬膜外阻滞下施行免气腹腹腔镜胆囊切除术，除5例中转手术外，381例均顺利完成，术后无心肺功能的进一步损伤及其他并发症发生。认为免气腹三孔法非常适用于心肺功能差、肾功能不全及肝硬化等不能耐受气腹的老年患者，手术费用降低，并发症发生率下降。有报道［9］对同时患有心肺疾患的老年胆囊病人行免气腹腹腔镜胆囊切除术，扩大了腹腔镜手术的适应证，增加了手术的安全性，节省了手术费用，减轻了患者的经济负担，适合中国国情，尤其是针对心肺功能不全的老年患者，有不可取代的作用。吴畏等［10］完成的91例非气腹腹腔镜手术中，胆囊切除术51例，阑尾切除术15例，联合手术10例，手助腹腔镜结直肠癌切除手术15例，未发生吻合口瘘等严重并发症，无手术死亡，认为免气腹腹腔镜手术是一种实用、安全、可行的微创手术方法。许红兵等［11］研究改良免气腹腹腔镜胆总管空肠吻合术(MGLCJS)5例，均达到了微创外科的手术效果，而且安全简便、省时省费，适合我国国情。邹立新等［12］使用腹腔镜联合F8肾镜免气腹下超声碎石治疗肝外胆管结石亦获得成功。王海彪等［13］于免气腹腹腔镜下行肝叶切除术11例，与气腹腹腔镜下肝切除术比较，两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流量、肛门首次排气时间、术后住院时间、术后并发症等差异无显著性，说明免气腹腹腔镜行肝叶切除术是安全有效的，而且具有对心肺功能影响小、无气腹并发症、麻醉安全性高、应激反应轻等优势。

3.1.2 在胃肠外科的应用 吴畏等［14］回顾分析了免气腹腹腔镜下25例结直肠癌根治手术患者的临床资料，手术时间(171.5 ±15.6)min;手术清除淋巴结(14.1 ±1.4)个，切除标本长度结肠癌为(23.8±2.3)cm，直肠癌为(19.4±1.5)cm，术后切口感染3例，未发生吻合口瘘等严重并发症，无手术死亡。认为免气腹腹腔镜结直肠癌手术是安全、可行、有效的，可达到结直肠癌根治性手术切除的要求。龚昭等［15］在蛛网膜下联合连续硬脊膜外阻滞麻醉下对75例急性阑尾炎患者行免气腹腹腔镜阑尾切除术，效果良好，能扩大腹腔镜阑尾切除术的手术适应证，对不能满足全身麻醉要求或二氧化碳气腹的患者更有优势。

3.1.3 其他 免气腹腹腔镜在腺体外科中的应用报道不多。冯泽荣等［16］报道免气腹局麻下电刀法经胸前腔镜甲状腺切除术16例，认为该术避免了气腹造成的相关并发症，安全可行、美观、简便、经济。此外，张元等［17］应用自行研制的支撑式非气腹装置在腹腔镜下行腹股沟疝修补等获成功，可达到类似气腹的手术空间要求，能满足腹腔镜手术操作的需要，有利于维持内环境稳定和避免腔隙高压的不良反应，安全可行。在腹部创伤方面，赵长松等［18］报道52例不适宜做气腹腹腔镜手术的腹部外伤患者实施免气腹腹腔镜手术，43例得到了及时诊断和治疗，术后无死亡等并发症。

3.2 在妇科的应用 蒋兴伟等［19］应用免气腹腹腔镜行妇科手术56例(其中卵巢囊肿剥除术24例、子宫肌瘤挖除术32例)，并与行气腹腹腔镜妇科手术的61例(其中卵巢囊肿剥除术33例、子宫肌瘤挖除术28例)进行比较，结果免气腹组卵巢囊肿剥除的平均时间多于气腹组(P＜0.05)，而肌瘤剔除所需时间和术中出血量均显著少于气腹组(P＜0.01)，术后体温升高、腹痛及肛门排气时间两组比较差异无显著性(P＞0.05)。认为免气腹腹腔镜手术综合了CO2气腹腹腔镜和开腹手术的优点，不但可避免CO2气腹的并发症，使严重心肺功能异常、老年患者等无法耐受CO2气腹者也可以进行微创手术。张晓菲等［20］报道123例输卵管妊娠行免气腹腹腔镜联合药物、通液术治疗，结果123例均顺利完成手术，无术中术后并发症，无一例中转开腹，无一例持续性输卵管妊娠发生，认为免气腹腹腔镜联合药物、通液术治疗输卵管妊娠费用低，术中手术方式选择依据客观，术后持续输卵管妊娠发生率、再次异位妊娠发生率低，具有可行性及临床价值。于江等［21］比较免气腹(94例)与CO2气腹(87例)腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的效果，两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后发热、术后康复差异无统计学意义(P＞0.05)，但术后并发症发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，认为免气腹腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤更具安全性，术后并发症发生率低，有较好的临床应用价值。

3.3 在泌尿外科的应用 楚宁等［22］报道在连续硬膜外麻醉下，应用腹壁悬吊架，实施腹壁悬吊行免气腹后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管结石患者5例获得成功，无严重的手术并发症发生，是一种安全、有效、经济实用的治疗方法。严共全等［23］设计出一种后单孔免气腹腹腔镜输尿管切开取石的手术方法，实施25例中完全成功23例，2例中转开腹;该法不用将结石击碎、不用开刀，手术时光源和操作管道共一个通道;而且采用尿道前列腺电切镜的电切环切开输尿管，既方便又能电凝止血，效果和优势十分明显。还有报道［24］将免气腹腹膜后腹腔镜活体供肾切取术应用于肾移植领域，对于缓解终末期肾病患者的供肾短缺问题有无可比拟的优势。

3.4 在小儿外科的应用 林荣繁等［25］将免气腹二孔法腹腔镜技术应用于小儿阑尾切除术，具有安全、有效、简易、创伤小、美容效果显著等优点。有报道［26］经脐部单孔法免气腹腔镜治疗小儿美克尔憩室有较好的疗效，不仅克服了穿刺损伤、气腹等固有并发症，而且可同时处理阑尾炎、小肠重复畸形、肠套叠及小儿肥厚性幽门狭窄等疾病，无腹腔感染、肠瘘、切口感染及裂开等并发症，随访1～26个月，愈合良好，腹部无切口瘢痕。

4 免气腹腹腔镜技术的优点和应用前景

国内外研究表明，CO2气腹法腹腔镜手术不仅麻醉管理要求较高，而且CO2气腹对呼吸系统、循环系统、血流动力学和肝肾功能等产生明显的影响，易出现CO2气栓等严重并发症;CO2气腹还易使肿瘤细胞生长、种植和转移［27］。免气腹腹腔镜具有CO2气腹腹腔镜无法比拟的优点［28］:①避免了CO2气腹建立时盲法穿刺的并发症如肠管损伤等，也避免了CO2气腹及其所产生的腹腔内压力产生的并发症，如CO2气体栓塞及术后肩痛、肋下痛等。②麻醉的安全性高。CO2气腹法腹腔镜的麻醉管理要求较高，而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹一样，较安全。③免气腹腹腔镜因腹腔无气腹，因此器械可自由出入腹腔。④手术野良好，能快速吸引电刀产生的烟雾。⑤易将游离的脏器取出腹腔外进行操作。⑥一次性器械的使用少，故费用低。⑦手术人员易培训，仅要求对有一定开腹手术经验的人员进行简单指导即可手术。免气腹腹腔镜手术兼有CO2气腹腹腔镜手术与传统手术之长，大大降低了CO2气腹腹腔镜手术的操作难度，并使麻醉与手术更加安全，扩大了腹腔镜手术范围，无手术及心血管、肺部并发症发生。免气腹腹腔镜手术是一项费用低廉、安全可靠、实用、适合中国国情、值得推广的微创手术方法。

尽管免气腹腹腔镜手术有时尚有术野不够清晰、手术难度略有增加等些许缺憾，但是通过不断完善免气腹腹腔镜的手术器械，逐步积累手术经验，提高手术技巧，其缺点是完全可以克服的，其应用范围将会不断地扩展到许多领域。

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