腹主动脉瘤腔内修复术与传统外科手术的临床对照研究

国士刚

（辽宁省朝阳市中心医院普外一科，辽宁朝阳122000）

传统外科手术治疗腹主动瘤（abdominal aortic anearysms，AAA）自20世纪50年代开展以来，得到了临床的充分验证，具有可靠的疗效，但该手术对患者的创伤较大。20世纪90年代初parodi等[1]首先采用腔内修复术治疗AAA，笔者所在医院2000年开始行外科手术治疗AAA，2002年起采用腔内修复术治疗AAA，本研究将腹主动脉瘤腔内修复术与传统外科手术进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年10月～2008年10月笔者所在医院择期手术治疗的肾动脉下AAA患者共89例，其中采用腔内修复术组（以下简称腔内组）30例，传统开腹手术组（以下简称手术组）59例。两组患者的年龄、性别、瘤体直径、合并症等情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腔内修复术 全身麻醉下，双侧腹股沟区软组织逐层分离，暴露双侧髂外动脉及股动脉，行腹主动脉造影，了解腹主动脉瘤的形态学特征，确定腹主动脉瘤腔内修复术的可行性，进行动脉瘤的定位及测量，选择规格合适的覆膜支架。全身肝素化后，切开一侧股动脉，导入人工血管内支架，在X线透视下，将支架定位在腹主动脉恰当位置上，释放覆膜支架，使锚定区紧密贴壁。若需放置另一单体覆膜支架，经对侧髂外动脉放置，使之与主动脉紧密衔接，造影观察覆膜支架释放后腹主动脉内血流通畅情况及有无内漏发生，修复双侧动脉切口。

1.2.2 传统外科手术 全身麻醉，腹正中绕脐切口，切开十二指肠横部和肠系膜下静脉之间的后腹膜，显露动脉瘤的前壁，游离瘤体周径的3/4左右，全身肝素化后阻断瘤体远近端，切开瘤前壁，清除瘤内硬化组织和血栓，缝扎腰横动脉，用筒状或Y型的PTFE人工血管吻合，吻合口无出血后用动脉瘤壁包裹人工血管。

1.3 随访

腔内修复组患者于术后6、12个月复查CTA或彩超，了解腹主动脉内覆膜支架有无移位、变型，腹主动脉瘤大小有无变化，有无内漏。手术组患者术后6、12个月复查彩超或CT，了解吻合口等情况，所有患者随访截止于2008年12月底，随访时间4.3～53.2个月，平均（26.1±12.6）个月。失访15例（16.9%），其中腔内组1例，手术组14例。

1.4 统计学处理

使用SPSS11.5统计学软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；率的比较采用x2检验，生存率分析采用寿命表法，进行Log rank检验。

2 结果

按腔内修复术的临床成功标准进行评价，腔内组手术成功28例（93.33%），2例失败者为围手术期死亡2例；手术组手术成功57例（96.61%），2例失败者为围手术期死亡，两组患者手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

腔内组植入分叉人工血管内支架24例（80.0%），直形3例（10.0%），单臂形3例（10.0%）；手术组59例均植入Gore人工血管，其中分叉形44例（74.6%），直型15例（25.4%）。

随诊腔内组死于脑溢血1例，发生内漏2例，腹股沟血肿1例，无动脉瘤增大、覆膜支架移位。手术组死于吻合口动脉瘤破裂2例，腔内组和手术组的累积生存率分别为90.00%和93.22%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者手术相关情况、围手术期情况、术后并发症比较，见表1。

3 讨论

腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病，危害很大。治疗上较为复杂，一旦破裂，预后不佳。随着社会的发展，人民生活水平的提高，老龄人口的比率逐年递增，AAA发病率有逐年增高的趋势，目前，传统AAA切除术为治疗AAA的经典方法，但由于老年患者耐受开腹手术及麻醉的能力差，加之传统开腹手术创伤大，因此合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的高龄患者围手术期的病死率可高达40%[2]。而腔内修复术具有创伤小、手术操作时间短、术中出血量少、术中和术后不用输血，术后即可进食及住院时间短等优点，是治疗AAA高危患者的一种理想方法。

表1 两种患者手术相关情况比较

术中失血量、输血量及术后输血量的数据表明开腹手术的创伤明显大于腔内组，失血量达一定程度会导致患者的一系列生理状态改变，例如：血氧饱和度下降、心衰或心肌梗死，另外可直接导致切口愈合欠佳，延长住院时间。AAA患者大多数为老年人，亦是心脏疾病的高发人群，因此AAA手术的围手术期易出现心脏并发症，也是围手术期死亡的常见原因。内漏是腹主动脉瘤腔内修复术所特有的并发症，指覆膜支架放置后仍有部分血液进入瘤腔，一种后果是瘤腔内仍有较高压力，可引发腹主动脉瘤进一步扩张；另一种后果是内漏逐步消失。Makaroun[3]等认为，术后6个月内漏仍未自愈者，则应行介入或开腹手术治疗。对于Ⅰ型内漏，再次人工血管内支架移植术的疗效更为确切；但对于Ⅱ型内漏，介入栓塞术则有一定疗效。

文献报道[4]AAA腔内修复术可出现操作过程中AAA瘤体破裂、支架移位、支架感染、支架内血栓形成、远端动脉栓塞、结肠缺血坏死等并发症，由此可见，尽管AAA腔内修复术在减少手术创伤、术后恢复情况方面明显优于外科手术，但也带来了与外科手术不同的并发症。覆膜支架的价格非常昂贵，经济状况欠佳的患者难以承受是腔内修复术所面临的主要问题。本研究虽没有上述并发症的发生，可能是因为病例数量尚少，随着工作的开展，病例数的增多，各种情况会逐渐见到。预防各种并发症的发生是以后工作中重点研究的另一方向。

[1] Parodi JC，Palmaz JC，Baronl HD，et al.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg，1991，5：491-499.

[2] Mocombs PR，Roberts B.Acute renal failure following resection of abdominal aortic aneurysm [J].Surg Gynecol obsetet，1970，148：175-178.

[3] Makaroun M，Zajko A，Sugimoto H，et al.Fate of endoleaks after endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms with the EVT device[J].Ear J Vasc Endovasc Surg，1999，18：185-190.

[4] Dyet JF.Pictorial review：endovascular repair of abdominal aortic aneurysms[J]. Br J Radiol，1996，69：1069-1074.