门奇断流术联合食管下段吻合术治疗上消化道出血疗效分析

高云峰

（辽宁省瓦房店市中心医院普外科，辽宁瓦房店 116300）

临床上，由某些疾病引起的食管胃底静脉曲张常常引起门静脉高压征，食管、胃底静脉曲张极易引起破裂出血，严重者可导致死亡。一般来说，治疗门静脉高压征的方法主要是进行门奇静脉断流手术，但单纯的断流手术并不能完全阻断食管肌层和黏膜下的曲张静脉，患者手术后还会再次出血[1]。近年来，笔者尝试在门奇静脉断流手术的基础上再使用吻合器行食管下段吻合术，有效解决了患者食管静脉曲张再次出血的问题。为探讨这种方法的疗效和安全性，本研究选择2004年1月～2006年12月笔者所在医院行门奇断流术及吻合术联合治疗的门静脉高压征患者25例，并与同期行单纯门奇断流术的患者进行比较，对所有患者随访3年，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年1月～2006年12月笔者所在医院行门奇断流术及吻合术联合治疗的门静脉高压征患者25例（观察组），并与同期行单纯门奇断流术的25例患者（对照组）进行比较。其中，观察组男16例，女9例，平均年龄（60.2±4.3）岁，患者的病史为：病毒性肝炎导致的肝硬化18例，胆汁性肝硬化7例，曾有出血史者21例；按Child分级为A级患者6例，B级患者17例，C级患者2例。对照组患者25例，男18例，女7例，平均年龄（61.4±4.5）岁，患者的病史为病毒性肝炎肝硬化17例，胆汁性肝硬化8例，曾有出血史者20例；按Child分级为A级患者8例，B级患者14例，C级患者3例。两组患者的年龄、性别、病史、出血史、Child分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，取左肋缘下切口，通过网膜血管间接测定患者门静脉的压力。对照组在手术开始时先切除患者的脾脏，再沿胃大弯、胃小弯的两侧逐渐向食管下端分离并切断曲张的血管，切除后要妥善结扎。顺序为先离断高位食管支，再离断左膈下静脉及胃后静脉，再向上离断至贲门上4cm处。观察组患者在以上门奇断流术的基础上还要联合食管下段切除吻合术，即完成上述手术后再于患者的胃前壁近贲门约3cm处打孔，将吻合器经此孔插入食管下端，用粗丝线将食管末端全层套扎于吻合器口与底座之间。最后注意一定要收紧套扎线，将吻合器击发，食管下段部分切除后再进行吻合。一般来说，切除的食管长度约为1.5cm。吻合前要把食管外的脂肪、结缔组织清除掉，最后将患者胃前壁的切口缝合。

1.3 观察指标

对所有患者进行跟踪随访，观察并详细记录两组患者的并发症发生情况，包括患者是否发生吻合口狭窄，有无吻合口瘘及吻合口出血等；记录两组的再出血人数，食管下段及胃底静脉曲张消失人数。

1.4 统计学处理

数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计数资料采用x2检验行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者中进有1例在术后出现吻合口轻度狭窄，未发展为吻合口瘘及吻合口出血。对所有患者随访3年，观察组仅有1例患者发生再出血，再出血的发生率为4.0%（1/25），对照组则有12例患者发生再出血，再出血发生率为48.0%（12/25），两组患者的再出血发生率比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。患者术后经胃镜检查，观察组有20例患者的食管下段及胃底静脉曲张消失，消失率为80.0%（20/25），对照组有6例患者食管下段及胃底静脉曲张消失，消失率为24.0%（6/25）。两组患者的静脉曲张消失率比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者术后并发症及疗效比较[n（%）]

3 讨论

肖绪鹏等[2]报道，门静脉高压征导致的上消化道出血若不给予及时治疗，患者的1年生存率会低于35%，这足以说明此病的严重性，故临床上应给予足够的重视。临床上治疗门静脉高压征的方法比较多，目前，手术仍是治疗此病的主要手段。对患者实施手术应达到以下3个目的：（1）尽量减少患者术后并发症；（2）尽量降低患者术后远期再出血率；（3）尽量改善患者的生活质量。杨镇[3]报道，对患者行单纯的贲门周围血管离断术后，其食管静脉曲张的消失率仅可达到50%左右，但若在单纯的贲门周围血管离断术后再行食管下段横断吻合术，则患者的静脉曲张消失率可达99%以上。而术后5年患者的再出血率仅为为5%左右，明显优于单纯门奇断流术的疗效，更优于门体分流术。

本研究结果也支持以上结论，笔者在随访过程中发现，观察组患者中进有1例在术后出现吻合口轻度狭窄，未发展为吻合口瘘及吻合口出血。对所有患者随访3年，观察组仅有1例患者发生再出血，再出血的发生率为4.0%（1/25），对照组则有12例患者发生再出血，再出血发生率为48.0%（12/25），两组患者的再出血发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。患者术后经胃镜检查，观察组有20例患者的食管下段及胃底静脉曲张消失，消失率80.0%（20/25），对照组有6例患者食管下段及胃底静脉曲张消失，消失率为24.0%（6/25）。两组患者的静脉曲张消失率比较，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。这说明，广泛贲门周围血管离断术联合食管下段部分切除再吻合术是一种比较理想的消除食管静脉曲张、降低患者再出血率的术式。

常规门奇断流术术后患者出现再出血的几率较高，其原因可能是这种术式未将血管彻底断流，因此在人体的食管贲门部位还存在一组曲张静脉网，它在食管内环肌和外纵肌之间，这张静脉网可将食管周围和食管黏膜下的静脉网相互沟通并连结在一起[4]。单纯门奇血管断流术后，随着时间的延长、血管的再生，侧支血管会重新开放，术后再出血的几率就会大大增加。而血管离断术联合再吻合术这种术式不仅离断食管下段贲门周围的外层血管，也离断了食管肌层、食管黏膜表层、黏膜下层的曲张静脉。

本研究结果证明，此术式止血效果优于单纯的门奇离断术，且术中使用吻合器操作简单，食管被充分游离后可将吻合器直接经胃前壁插入食管下段，比以往的食管胃底环形缝扎术效果更好，简便的操作既缩短了手术时间又降低了患者的再出血率。一般来说，食管下段静脉曲张的好发部位多集中在贲门上方2～3cm处，常规手术切除的部位正好在易出血的好发部位，笔者认为，切除的食管不能太高，最多不要超过贲门上方3～4cm处。但吻合术也有缺点，就是容易造成吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血等。因此，手术时，医生一定要动作轻柔，吻合口不再用针固定以减小张力，吻合口边缘要清理干净以保证充足的血供。

综上所述，门奇断流术联合胃肠吻合器食管下段吻合术是治疗门静脉高压征的有效术式，它能有效减少术后并发症及再出血率，手术风险较小，值得临床推广应用。

[1] 李建生，刘文斌. 肝炎肝硬化门脉高压症的治疗现状[J].实用肝病杂志，2006，9（6）：375-377.

[2] 肖绪鹏，王雄彪，杨镇，等.选择性断流加大网膜包肾术治疗门静脉高压症的随机对照研究[J].临床外科杂志，2008，16（6）：397-399.

[3] 杨镇.选择性贲门周围血管离断术[J].临床外科杂志，2004，12（8）：393-394.

[4] 高维生，李小毅，刘跃武.吻合器在经腹门静脉高压断流术中的应用及疗效分析[J].中华外科杂志，2000，38（12）：918-920.