围手术期处理对髋关节置换术后疼痛并发症的预防作用

陈 鹏 王洪林 索生云

（广东省南雄市中医院，广东南雄 512400）

近年来，随着对人工髋关节技术的不断研究和应用，人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）已成为我国治疗晚期及终末期髋关节疾病的最常用方法[1]。但疼痛作为其常见的并发症一直是临床处理上的一大难题。患者在手术创伤后的恢复过程中，各种处理因素的疼痛等并发症的表现也不相同，笔者在以前的常规处理方法基础上，对患者可能出现的并发症采取前瞻性处理方法，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年7月～2010年8月笔者所在医院收治的68例行人工全髋关节置换术的患者和12例人工全髋关节单侧翻修患者。男42例，女38例，年龄49～85岁，平均68.5岁；57例股骨颈骨折，14例股骨头坏死，9例类风湿性关节炎。实验者与对照组一般资料见表1。

表1 实验组与对照组一般临床资料比较（n）

1.2 方法

对照组围手术期采用常规处理方法，包括引流、感染诊断、处理方法、患肢固定及术后康复锻炼等。实验组采用全面前瞻性预防术后并发症的处理方法：术前对患者心理指导，帮助其树立正确心态面对手术及术后康复；术前精心准备、评估，权衡利弊后选择合理手术术式，常用的手术方法有小切口和传统手术两种；术中选择大小合理的人工模型和严密的无菌操作；术后预防性应用抗生素以及择机引流，脚丁字架固定患肢；根据凝血功能情况术后第二天起应用抗血栓形成药物；留置导尿管应对膀胱进行消毒灌洗，减小因刺激而引起的疼痛；安装患者自控镇痛泵等。

1.3 疼痛评估

以数字评分法（numericalrating scalh，NnS）为标准，采取NRS≤2.5分作为疼痛症状（-）评定。

2 结果

2.1 两组并发症比较

68例行THR患者，对照组并发感染2例，实验组无并发感染；实验组患肢术后第1天、第2天以及术后1个月疼痛程度明显低于对照组（P＜0.05）。小切口术式患者术后炎症反应，疼痛、并发症等均低于传统手术术式者[2]。

2.2 远期随访

所有患者随访3个月～2年不等，实验组并发症少，疼痛程度轻，但复查仍有不同程度的疼痛感，其中1例出院后1年6个月仍有明显疼痛感，但检查未发现并发感染，可能为材料排斥或组织磨损所致。

3 讨论

THR以及人工全髋关节单侧翻修的手术后疼痛主要原因有感染、人工髋关节的大小不适、切口因素、深静脉血栓形成、留置导尿管刺激等[3]，因此前瞻性解决这几类问题是预防术后疼痛并发症的主要途径。

3.1 围手术期心理教育

患者的疼痛感觉与患者自身的忧虑往往有很大的关系，根据不同的患者、心理因素和对自身疾病的认知程度而进行心理干预，仔细解释手术的必要性。鉴于患者进行全髋关节置换术，容易出现不同程度的焦虑和恐惧，因此需对其耐心解释全髋关节置换术的特点及效果，危险性和术后并发症和预防措施，手术后康复过程等，并讲述成功病案，解除患者焦虑和恐惧，以帮助其树立积极的心态，对术后并发疼痛亦有正确了解，面对疼痛时能更有信心，不夸大主观疼痛感觉。本研究所选患者在围手术期间均进行了充分的心理教育，在整个住院治疗期间得到了患者的良好配合，在术后出现疼痛时，患者心理准备充分，这表明充分的心理教育对术后疼痛的预防起到特殊的预防作用，必不可少。

3.2 前瞻性预防感染

THR术后感染发生率较高，且当人工髋关节周围发生感染后患者活动受限，皮温局部增高，髋关节肿胀疼痛，严重感染者还需进行翻修，因此预防感染的发生对THR至关重要[4]。本研究行THR手术者中对照组2例出现感染，实验组无感染。可见THR患者术后大剂量应用抗生素临床意义重大，它减小感染的发生几率，避免因感染而进行病灶引流和翻修等，同时也减小术后疼痛，效果确切。

3.3 药物止痛

应用药物止痛是临床常用处置方法。根据临床经验，切口疼痛发生严重反应为术后第1天疼痛的主要病因，而且往往能达到最大程度，因而尝试性于术后第1天应用非甾体抗炎药，于以往患者相比，临床症状明显减轻，并有长期缓解的效果。术后第2天和术后4d给患者安装自控镇痛泵，疼痛缓解效果也较好，提高了其生存质量。为防止患者对镇痛药物的依赖性，应用自控镇痛泵时应对患者仔细交代它的利与弊，使患者在正确认识的基础上有克制性的应用。

3.4 术后导尿管的处置

在术前及术后1周内给患者留置尿管，可显著减少其排尿活动时增加的痛苦。导尿管做为一种外源性异物长时间留置在人体内，会造成异物刺激不适感，也增加了尿道感染的几率，因此前瞻性减少患者尿道感染以及不适感必不可少[5]。方法：用1∶5000的呋喃西林溶液每日2～3次冲洗膀胱，每日更换尿袋。应注意，患者由于长时间卧床，往往因为担心麻烦而不愿意饮水，对此应告诉患者饮水的好处，鼓励其多饮水，饮水量保持在200～300mL以上，这样每日的尿量对泌尿系统可以达到生理性冲洗作用，减少感染的机会也缓解异物的刺激感。

3.5 手术切口对术后疼痛的影响

本研究未对小切口与传统方法做单独对比研究，但从实验组与对照中术后临床表现引见，小切口术式的优点显而易见，与传统方法相比，它不仅切口小（约7cm）、恢复快、住院天数缩短、围手术期出血量少、软组织损伤小、手术时间缩短，切口美观，相应的疼痛等术后并发症也相应降低。因此在准确评估患者髋关节情况后，若患者自身条件允许，则应选用小切口方法。

3.6 抗血栓形成对疼痛并发症作用及效果

多数髋关节置换为老年人，常合并心脑血管疾患，甚至部分因这些问题难以耐受手术，而部分术后患者出现心肌梗死、脑出血、脑梗死致术后效果偏移预期，甚至出现死亡。所以术后抗血栓治疗对于髋关节置换术后的恢复及并发症的避免有重要意义。凝血功能正常范围之内给予阿司匹林、格雷吡嗪抗血栓治疗，适当患肢功能锻炼，避免深静脉血栓形成，减少栓塞形成造成患肢疼痛，远期避免心脑血管意外发生，减少术后处理并发症费用及时间。

3.7 围手术期处理

本研究随访结果可见，围手术期处理THR术后疼痛有良好的预防作用，对于远期效果，相比对照组，围手术期处理有一定的效果，但并不是很稳定，其中1例出院后1年6个月仍有明显疼痛感，这可能与材料本身或自身关节磨损、骨折和软组织病变有关，详细原因有待进一步研究。但鉴于对近期THR患者的疼痛预防作用和及生活质量的改善效果以及远期效果的总体表现，围手术期前瞻性处理仍是切实可行的。

[1] Parvizi J，Azzam K.Ghanem E，et al. Eriprosthetie infeetion due to resistant ataphyloeeeei：serious problems on the horizon[J]. Lin Orthop Relm Res，2009，467（7）：1732-1739.

[2] 刘君，黄拥军，项菁，等. 后外侧微创切口全髋置换术与常规全髋置换术的比较[J].中国现代医生，2009，47（30）：33-35.

[3] 戴闽，艾江波，帅浪，等. 全髋关节置换术后疼痛评估[J]. 国际骨科学杂志，2010，31（3）：133-136.

[4] 王寿宇，吕德成. 人工全髋关节置换术后感染的早期诊断与防治[J]. 中国医师进修杂志，2010，33（6）：54-55.

[5] Röttinger H. Minimally invasive anterolateral approach for total hip replacement（OCM technique）[J]. Oper Orthop Traumatol，2010 ，22（4）：421-430.