DHS与PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价

陈科明 白 龙 于志勇

（深圳市宝安区福永人民医院外一科，广东深圳518103）

伴随人类寿命的逐年延长，我国逐渐进入老龄化社会，高龄股骨粗隆间骨折的发病率呈明显上升趋势。由于保守治疗需患肢牵引固定、长期卧床，易出现并发症，目前主张积极手术治疗。早期功能锻炼可促进骨折愈合，减少骨折并发症。当今，股骨粗隆间骨折治疗的常用手术方式主要有：动力螺钉内固定（Dynamichip screw，DHS），以及近年来新出现的抗旋股骨近端髓内钉（Proximal femoral nail antirotation，PFNAⅡ）。笔者对近年来其所在科室分别应用DHS、PFNAⅡ内固定治疗的高龄股骨粗隆间骨折患者的临床指标进行回顾性分析，评价两种手术方式的疗效[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年以来，笔者所在科室共收治高龄粗隆间骨折并行手术治疗的患者36例，男7例，女29例，年龄72～94岁，平均83.56岁；其中，车祸9例，自行跌地摔伤27例。按Evan-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例；骨折按AO分类标准：A1型8例，A2型17例，A3型9例，均为闭合性骨折。全部合并内科疾患，其中糖尿病6例，冠心病11例，高血压16例，肺部感染5例。根据就诊时间将上述患者分为两组：PFNAⅡ实验组（2008年以后发病，共16例）；DHS对照组（2008年以前发病，共20例）。

1.2 治疗方法

入院后两组患者均即行胫骨结节骨牵引，内科协助治疗内科疾患，排除手术禁忌证，组织相关科室会诊，术前讨论评估手术风险及麻醉风险。均在伤后2～7d（平均4.2d）手术。

1.2.1 PFNAⅡ实验组 患者仰卧于手术床上，牵引复位后，于患肢股骨大粗隆顶端以上约6cm处纵行切开皮肤约6cm，逐层切开皮肤及皮下组织，显露大粗隆顶点，于大粗隆顶点稍偏内侧处插导针入股骨髓腔，使用手动软锉适当扩髓后，选用直径比髓腔小1mm的PFNA主钉，装配入导向支架体后插入髓腔至合适位置（C臂机透视下），透视调整导针的位置和深度，测量旋转刀片长度，于股骨外侧皮质扩孔，打入旋转刀片，远端交锁孔处做一约1cm小切口，在远端瞄准器导引下钻入远端交锁钉，最后拧入主钉螺帽,逐层缝合手术切口[3]。

1.2.2 DHS对照组 患者仰卧于牵引床上，采用髋外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当分离显露股骨转子，然后牵引复位，在大转子下方约3.5cm处，在定位器的引导下由股骨外侧向股骨头颈方向钻入一枚克氏针。透视满意，相应长度的扩孔并功丝后，拧入长度合适的DHS 螺钉，再用DHS钢板将螺钉固定于股骨干上，逐层缝合手术切口[4]。

1.3 术后处理

常规应用药物预防深静脉栓塞，抗生素预防感染；抬高患肢，早期鼓励病人适度功能锻炼并行CPM机辅助功能锻炼等综合治疗。一般术后两周拆线并指导患者扶拐下床活动（患肢暂不负重），定期复查，视骨折愈合情况逐渐负重。

2 结果

2.1 两组疗效比较

DHS组优13例，良4例，差3例，优良率为85.00%，见图1、2；PFNA组优12例，良2例，差2例，优良率为85.71%，见图3、4。两组优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 DHS组术前

图2 DHS组术后

图3 PFNA组术前

图4 PFNA组术后

2.2 两组术后各项指标比较

两组病例均无伤口感染，无死亡病例。两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、负重时间、愈合时间比较情况见表1。

表1 两种手术方式的各项指标比较（±s）

表1 两种手术方式的各项指标比较（±s）

注：与DHS组比较P＜0.01

愈合时间（月）DHS 20 15.2±3.2 326.9±93.5 98.5±23.6 87.6±15.6 14.3±2.3 PFNA 16 9.5±1.6* 186.3±68.3* 46.4±15.6* 69.4±12.5* 10.5±1.9* t 4.34 10.18 13.98 8.34 6.12组别 n 切口长度（cm）出血量（mL）术后引流量（mL）负重时间（d）

3 讨论

股骨粗隆间骨折治疗的关键是促进骨折愈合，早期功能锻炼，降低死亡率。传统的牵引保守治疗骨折并发症发生率高，目前临床倾向于对无明显手术禁忌的患者尽早手术治疗，早期功能锻炼，降低患者死亡率。高龄并非手术禁忌。快速有效的术前准备，纠正患者精神、内脏功能和内环境的紊乱，提高患者受伤耐受性，在此基础上尽早手术能有效降低手术风险，改善预后，减少骨折并发症、病死率及术后恢复时间。粗隆间骨折类型复杂，即使术中复位使内侧及后侧骨皮质相接触，也很难使骨折块达到稳定的接触。DHS属于钉板结构，位于股骨外侧，承受的折弯力大，容易造成骨折移位或内固定松脱、断裂等。粗隆间骨折好发于高龄人群，这类人群常合并不同程度的骨质疏松及多种慢性内科疾患，耐受能力差。DHS手术中反复开道容易引起骨质丢失，易引起骨折愈合延迟。PFNA采用髓内系统固定，髓内系统与髓外系统相比位置内移，弯距小，较多的分担股骨颈内侧皮质负荷，抗剪切能力强，稳定性更高，在不稳定性骨折中更稳定，更具优势；同时，闭合复位对骨折端血供干扰小，有利于骨折愈合。AO的临床研究证明：（1）PFNA螺旋刀片打入时嵌压周围骨质，宽大的表面积和逐渐增加的芯直径确保最大程度的嵌压以及理想的锚合力，即使在骨质疏松患者也能获得很强的抗切割能力。（2）螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果。（3）PFNA主钉有6°外翻角完全解剖设计，便于髓内钉插入骨髓腔内。具有如下优点：手术时间较短，操作简单、步骤少，手术创伤小，出血较少，同时手术过程中闭合复位就可以达到坚强的内固定，与国内外文献报道结果类似，均肯定了PFNA在骨质疏松型、不稳定性股骨粗隆间骨折治疗中的疗效，是该类疾病患者治疗的首选手术方式[5]。

[1] 邱贵兴，魁克戎. 骨科手术学[M].第3版. 北京：人民卫生出版社，2005：317-320.

[2] 曹磊，纪方. 股骨粗隆间骨折治疗方法进展[J]. 中国矫形外科杂志，2008，16（4）：276-278.

[3] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Injury，2009，40（4）：428-432.

[4] Xu YZ，Geng DC，Mao HQ，et al. A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture[J]. J Int Med Res，2010，38（4）：1266-1275.

[5] Hong JY，Suh SW，Park JH，et al. Comparison of soft-tissue serum markers in stable intertrochanteric fracture：Dynamic hip screw versus proximal femoral nail-A preliminary study[J]. Injury，2011，42（2）：204-208.