经内镜胆道金属支架置入术的护理配合

杨硕芦颖李文

（天津市人民医院，天津 300121）

对于恶性胆道梗阻患者，首选治疗方法是早期行开腹手术根治性切除。但由于种种原因，许多患者发现较晚，就诊时已经失去手术机会，不能进行开腹手术，内镜下行胆道金属支架置入术（Endoscopic Metal Biliary Endoprosthesis，EMBE）可以改善症状，提高生存质量，是一种微创且有效地解除胆道梗阻的姑息性非手术治疗方法。现将我院2009年1月至2010年5月对23例恶性梗阻性黄疸患者实施EMBE的护理配合经验总结如下。

1 临床资料

全组患者23例，男13例，女10例，年龄45～87岁，平均72.6岁。入院主要症状为：无痛性黄疸，腹胀及食欲不振。结合临床症状和体征等经B超、CT或核磁共振检查，明确诊断为恶性胆道梗阻20例（包括肝门部癌1例，胆管癌4例，胆囊癌1例，胰头癌6例，胰腺癌3例，壶腹癌5例），乳头部腺瘤（重度异型增生）2例，及急性梗阻性胆管炎1例。本组23例患者EMBE全部一次放置成功，术后预防性应用静脉抗生素治疗3天，术后5～7天出院。全部患者术后减黄效果明显，均无并发症发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 常规准备 X光机，介入手术包，日本Olympus内窥镜主机，十二指肠镜及黄斑马导丝，造影管，各种规格的胆道扩张通条及胆道金属支架等手术配件，抢救车于旁备用。

2.1.2 心理护理 护士于术前协同医生对患者病情做出客观分析,针对可能发生的意外拟订护理计划。情绪、精神状态可以影响十二指肠乳头平滑肌的状态，情绪平稳，精神放松对十二指肠乳头有松弛作用〔1〕。本组患者多为高龄中晚期癌症患者，缺乏EMBE诊疗知识，常伴有焦虑、紧张甚至绝望抵触等负面情绪。因此需要护士给予患者亲切的关怀和耐心的疏导，包括向其介绍成功的同种病例，讲解内镜进入体内途径及EMBE诊疗的方法、术中如何配合医生控制自己呼吸频率，不做吞咽动作及术后康复的饮食起居注意事项，从而减少患者紧张情绪，建立相互信任的护患关系，使患者能积极配合治疗，达到最佳的预期效果。

2.2 术中配合

2.2.1 ERCP造影 操作前护士须将造影管先端部弯曲塑形，以利于插管。医生插管成功后，操作护士要配合其将导丝送入十二指肠乳头，动作保证轻、稳、流畅，如遇阻力，切忌强行通过，以免插入黏膜下造成假腔或将造影管顶出乳头。如遇黄斑马导丝超选困难时，可选用超滑导丝，此时注意应将导丝护套内充满无菌生理盐水后，再将导丝抽出使用，以最大限度发挥其亲水导丝效能。推注造影剂前，操作护士须排除气泡，使造影剂充满造影管，以免气泡形成假结石影像。应用注射器连接造影管负压抽吸胆汁，见注射器中有胆汁回流，即可推注造影剂。

2.2.2 测量狭窄胆道距离及扩张狭窄段 协助医生仔细测量胆道狭窄段长度，为选择合适金属支架提供准确数据。导出造影管时，需与医生密切配合，使导丝送入与造影管导出同步，在X线监视下尽量不使导丝先端移位。送入导丝过快或过慢都会造成导丝脱落而至插管失败或导丝在胆道内插入过深损伤肝脏。胆道扩张通条使用前，护士需向通条内注入无菌生理盐水，以减少通条与导丝的摩擦阻力。扩张通条先端到达狭窄部后，要配合医生依次扩张胆管并留置3～5 min。扩张完毕导出扩张通条时，配合医生尽量保持导丝位置固定，方法同导出造影管。

2.2.3 金属支架置入及释放 将导丝穿入金属支架前，护士要向支架内鞘管孔道内注入足量无菌生理盐水，或将支架部位的外鞘管轻轻揉搓，以便于操作及支架释放。在医生送进装有支架的推送器时，操作护士要保持与医生动作同步逐渐后撤导丝，并保持镜下导丝位置固定，同时尽量减小推送器体外部分的弯曲度，以减少内鞘管与导丝间的摩擦。X线监视下，推送器上的支架影像先端越过狭窄段后，根据医生口令，以右手拇指、食指配合小鱼际在距离外鞘管末端＜1 cm处固定内鞘管，左手缓慢后拉外鞘管，每次后退距离以碰到右手为止，如此反复。切忌一次释放过多，造成支架调整困难，甚至置入失败。置入成功后，镜下可见大量胆汁流出或X线下可见狭窄部位以上胆管内淤积造影剂下泻。

2.3 术后护理 患者术后严格卧床休息1天，并禁食24 h。护理中应密切监测患者体温、脉搏、呼吸及血压情况，从而全面把握患者病情变化。同时，因术中注气会引起腹胀，所以对患者术后出现的腹疼、腹胀情况也应仔细观察并详实记录。术后2 h、24 h复查血尿淀粉酶。两次淀粉酶如无异常，试饮水无不适，饮食可从清流质，逐步过渡到易消化、低脂肪、高蛋白质的半流质饮食，并少量多餐。

2.4 常见并发症的观察及预防

2.4.1 高淀粉酶血症和急性胰腺炎 急性胰腺炎是经内镜逆行胆胰管造影术最常见的并发症，与乳头反复插管、水肿、造影剂过多、压力过大、胰管显影等有关〔2〕。EMBE术中要严格遵守无菌操作规程，配件可疑污染，应立即更换。造影剂以无菌生理盐水稀释一倍使用，以每秒0.2～0.6 mL的速度推注为宜。如无医嘱应尽量避免在胆胰管合流段推注造影剂，避免胰腺显影。术后观察时注意患者有无腹疼，恶心呕吐情况及每次血尿淀粉酶变化，如有异常及时通知医生，延长禁食时间，对症予以抗炎、补液及镇痛治疗。本组患者无高淀粉酶血症和急性胰腺炎并发症发生。

2.4.2 胆道感染 常与十二指肠镜被胃肠道污染，胆管引流不畅，配件消毒不严格，造影剂注入导致逆行感染有关。术前严格内镜及配件消毒，术中严格无菌操作，可有效的预防该并发症的发生。术后注意观察患者有无发热症状、腹疼症状有无缓解，并预防性应用静脉抗生素治疗3天。本组患者无胆道感染并发症发生。

2.4.3 穿孔 穿孔常与术中盲目操作，视野不清下进镜过快，或肠壁水肿，肿瘤组织浸润生长有关。EMBE对护士与医生配合度要求较高，护士要熟悉十二指肠镜及其所有手术配件的操作及使用技巧，并与医生沟通良好，所有配件出入十二指肠乳头快慢配合术者频率。术中注意观察患者腹疼腹胀情况，如遇腹疼剧烈，面色苍白，脉搏细速，经抽吸气体不能缓解时，应高度怀疑肠穿孔，需立即暂停手术，以钛夹夹闭疑似穿孔部位，并尽快行腹平片检查。本组患者无穿孔并发症发生。

2.4.4 胆道金属支架阻塞 常见原因为肿瘤生长过快，致支架阻塞或带膜金属支架移位。术后观察患者出现黄疸复发时，要及时通知医生，明确有无支架阻塞发生，如有则需行经内镜逆行胆胰管造影术进行胆管引流治疗。本组患者在院期间无支架阻塞情况发生。

3 小结

胆道金属支架置入术治疗恶性胆道梗阻具有创伤小、并发症少、住院周期短、符合生理环境、提高生活质量、延长生命等优点，对中晚期胆道肿瘤不失为一种安全有效的治疗方法，基本可替代姑息性手术治疗〔3〕。术前完善用物准备同时，更要注重患者的心理疏导，消除患者的不良心理，建立相互信任的护患关系，使其能主动配合治疗护理。术中严格无菌操作，动作轻稳，注入造影剂缓慢慎重，与医生密切配合，进出手术配件步调协调一致，是保证手术成功并预防手术并发症的关键。术后做好常规护理同时，密切观察体温，脉搏，呼吸，血压等生命体征变化及有无腹疼腹胀等相关腹部体征，对可能存在的手术并发症做到早期发现并予以及时治疗。

〔1〕 陈竹娟.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的护理［J］.浙江临床医学，2005，7(7)：776

〔2〕 尹慧斐，余玲萍，周月辉.内镜下胆道金属支架植入术治疗胆道恶性梗阻的护理［J］.护理与康复，2008，5（5）：349

〔3〕 龚彪.经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻的价值［J］.实用肿瘤杂志，2007，22（2）：119

（2010-08-11收稿，2010-12-15修回）