审计视角下的农村合作医疗保险存在的问题及其对策

杨 洵

(福建省审计厅,福建 福州 350001)

社会保障是社会的稳定器和减震器。我国社会保障的目标是到2020年建立起覆盖城乡居民的社会保障体系,人人享有基本生活保障。农村医疗保险是我国社会保障的一部分。我国农业人口占全国总人口的63.91%,农村医疗保险,可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保障,这是我国经济建设的重要环节之一。由于我国农村的经济发展水平仍然非常低下,多数农村居民收入水平偏低,承受能力弱,政府投入能力有限等原因,目前在农村因病致困返贫现象严重,农村的贫困户中70%是因病导致的[1]。

2002年10月,党中央、国务院颁布 《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出逐步建立农村合作医疗保险制度。农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截止2010年农村合作医疗制度基本覆盖了全部农村地区的全体居民。农村的医疗机构服务条件和医疗服务人员的水平得到了提高,参合人数和收益人数逐年增长,农村合作医疗制度取得了明显的成效。但是,在具体实施情况以及过程中,还存在着问题,使农村合作医疗保险实施效率及效果有所减弱。

1 农村合作医疗保险存在的问题

1.1 分割的社保体系

在我国,城乡分割、地区分割的问题十分严重,农村社会保障始终处于我国社会保障的边缘,有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。由于这些分割的存在,导致的结果是阻碍了人才的流动,扼杀了社会的活力,不利于社会主义市场经济体系的建立。由于分割的存在,导致目前的社保管理模式比较分散,这不利于社保体系的总体布局,也不利于建立部门预算制度,不利于全民覆盖目标的实现。

1.2 保障范围有限

现有的农村合作医疗制度对保障范围有诸多限制和规定,保障水平低。如以医疗机构级别确定补偿标准,同时设有起付线和较低的封顶线,还要扣除不在所保药品范围内的药品费用,这就使得大病补偿大打折扣。有些病种在定点的医疗机构没有相应的治疗科室,甚至不在所保的范围内,农民只能到非定点的专业医疗机构就诊,这样就得不到补偿,医疗费用全部由农民自己承担。

1.3 报销补偿机制不合理

农民受益主要依靠报销补偿制度,规范有效的报销制度可以使农民看病后得到及时的报销补偿,在一定程度上减轻农民的看病负担。但是,一般情况下农民对报销的范围、比例、流程满意度不高,其报销制度存在缺陷。首先是报销范围窄,农民看病只能报销当地颁布目录中所列示的项目,一些病以及意外伤害不在报销范围,而且大多数农民反映定点医疗机构的药价高,报销根本不划算;其次报销比例不合理,有些地区、有些疾病报销比例低,农民并不能从中受惠,也有少部分地区报销比例高,使新农合资金超支;再次报销比例设置缺乏灵活性以及报销手续繁琐也让农民失去参合的积极性[2]。

1.4 农村医疗缺少保险立法

没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度,因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障,使得合作医疗的性质不能准确地确定下来,其在整个社会保障体系中的作用也难以定位,缺乏稳定性和持续性,容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要,如果不能切实减轻农民医疗负担,以强制为原则,必然会引起农民反感。

2 审计对策

2.1 发挥对宏观政策的建议功能

审计机关要肩负经济社会运行的“免疫系统”作用,不仅要及时发现并纠正违纪违规问题,而且要及时发挥政策评估与建议、信息反馈等功能。在当前形势下,我国实现全民保障的社会保障目标还有很长的路要走。审计机关可以通过审计财务资料,全面掌握各项社保政策的实施情况和政策利弊,同时反馈信息,提出建议。比如增加报销范围,调整补偿比例。针对农民实际结报医药费总额占新农合资金比例较低,使基金过多沉淀,但少部分地区补偿比例却过高的现象,有必要合理增加新农合的报销范围,适当调整补偿比例,以提高农民参合积极性和受益度。比如优化住院报销流程,建立“大病”医疗救助基金。针对一些家庭困难的农民因不能支付“大病”医疗费用,影响他们的及时治疗,施行分段分期住院报销审核,及时给予报销人性化的管理制度。住院即时补偿制度可以大大缩减了住院报销流程所耗费的时间。另外,为缓解农民大病费用多、负担重的问题,有必要建立农村“大病”医疗救助基金,真正缓解农民“看病贵、看病难”的现状。如加快新农合信息化建设等建议[3]。

2.2 加强管理部门的管理责任审计

了解各地农村使用医疗保险工作开展现状,国家相关政策措施的贯彻落实情况和内部控制制度是否健全、有效。注重与相关单位的协调,加强互动,注重审计作业过程,如通过与被审计单位的交流、信息的共享等促进绩效管理,注重过程与结果的并重,而不仅仅依赖审计报告的作用。如我国需要搞集散结合的模式,但前提是在哪个层面上集中,在哪个层面上分散,必须在体制上作出安排和理顺,审计机关如能加强这方面的研究,有助于理顺体制,减少违纪。

2.3 促进公开透明化进程

我国社会保障基金的会计主体是基金,所有者是广大参保者,而不是社保经办机构。为了反映这种受托责任,从长远看,社会保障会计信息应向广大参保者报告。但我国现行的社会保障基金会计报表在信息披露上还很不规范,没有统一的会计报表,公众无法准确了解真实情况。将社保会计信息予以公开,社会公众才能运用自己的权利监督基金的运行,社会监督力度将大大加强,必然减少违法违纪问题的发生,减少审计工作的阻力。因此审计机关应该深刻领会《信息公开条例》的立法精神,加大审计公告力度,同时促进社保机构的信息主动公开。

2.4 提高干部队伍素质

审计人员要在思想上做到真正关心对人民群众利益,正确反映和兼顾各阶层各群体的利益要求。在此基础上,要以能力建设为核心,开展全方位、多层次的培训工作,加强对宏观经济、重大方针、政策、法律法规及现代科技、计算机技术等相关知识的学习,引导审计干部适应形势发展和审计工作自身发展的要求。加强审计创新研究,有针对性地对相关审计方法、组织方式、审计成果、理论研究等进行大胆的探索和尝试,开阔眼界、启发思路,增强综合素质和能力。只有眼界宽、思路宽、胸襟宽的高素质审计人员,才能适应审计转型的要求。

[1]刘谦.新型农村合作医疗制度面临的困难和发展方向[J].行政管理改革,2010(7):19-23.

[2]陈述达.反思农村新型合作医疗政策 [J].新西部,2007(04X):11-11.

[3]林黎.新型农村合作医疗制度的补偿方式研究——过分强调大病补偿的弊病及政策建议[J].农业经济,2005(11):36-37.