颅脑损伤患者肢体功能的康复护理

张雪琴 沈 钺

（天津医科大学总医院，天津 300052）

颅脑损伤患者肢体功能的康复护理

张雪琴 沈 钺

（天津医科大学总医院，天津 300052）

颅脑损伤；功能康复；护理

中重型颅脑损伤的伤情复杂严重，死亡率高。随着医学治疗水平的提高，目前大部分患者能够幸存下来，但常遗留不同程度的神经功能障碍。以往认为，中枢神经系统的损伤是不能恢复的，但通过长期的临床实践，人们发现，中枢神经损伤后，不是通过再生，而是通过残留部分功能上的重新组织，以新的方式代偿丧失的功能〔1〕。因此，康复护理功能训练是必要的。对于颅脑损伤的患者康复护理及功能训练，最大限度地恢复肢体功能、减少残疾、提高生活自理能力、预防并发症的发生，使患者早日回归社会，己成为神经外科所面临重要问题。现将瘫痪肢体功能障碍的各种康复护理方法综述如下。

1 脑损伤患者肢体功能障碍的评价

通过收集患者肢体功能资料进行评价，评价是康复工作流程中的重要环节，是康复训练的针对性、科学性、计划性的依据，应避免重训练轻评价，否则将使康复训练走向盲目，运用护理程序的理论贯穿在整个康复训练的全过程，做到时时评价，对于处于功能形态障碍的患者采取的主要是治疗方法，而对于能力障碍的患者采取的是适应方法，当患者处于急性期时，康复措施是对患者进行正常运动模式的输入，尽最大努力抑制痉挛，抑制连带运动对患者的影响，因此在训练过程中采取一切有效的措施予以抑制〔2〕。

2 肢体功能康复训练的分期与方法

2.1 急性期康复护理 颅脑损伤后的前3个月是功能恢复最快的时期,过去的康复治疗往往从恢复期开始,但目前的观点趋向于在早期康复训练,并认为康复效果与康复锻炼的早晚有关,与康复训练持续时间关系不大〔3〕，具体内容如下。

2.1.1 良肢位的摆放 颅脑损伤病情严重时，需较长时间的卧床，由于大脑皮质高级中枢的功能紊乱，易出现一些异常的姿势。良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出现、保护关节及早期诱发分离运动而设计的一种治疗体位。每2 h更换卧位一次，并注意床单的清洁、平整、无渣屑，对体质消瘦、高热及全身血液循环障碍者每30～60 min改变体位1次，注意避免骨隆突处过分受压〔4〕。患者平卧位时在两侧肩部及上臂下方垫一楔型长枕，以保持肩关节充分前伸，肘关节伸展和腕关节背伸，预防背关节脱位、肘关节屈曲、肩手综合征等；两侧臀及大腿下方垫长枕，防止髋关节外旋；膝下垫小枕，防止膝关节过伸；双足跟垫圆圈垫，保持距小腿关节背伸呈内外翻中立位。当患者的肌张力提高，由弛缓期进入痉挛期时，应及时发现痉挛并采用牵引法予以治疗〔5〕。由于患侧肢体感觉、运动功能障碍，微循环不畅，患侧肢体受压易导致缺血坏死，故提倡健侧卧位与仰卧位交替，翻身时间以每l～2 h 1次为宜〔6〕。在院及康复治疗过程中手应该用手托，把瘫痪的手保持在一个功能位，即要求腕关节30°伸位，食指、中指、无名指小指半屈，拇指和其他手指相对，形成一个握的姿势，这样手就能保持最大的功能位〔7〕。

2.1.2 早期被动活动 早期功能锻炼通过对肢体进行各种方式的活动，刺激表皮感受器和深部肌腱，通过神经传递对脑细胞施加良性刺激，达到脑功能区的转移或重组，使遭到破坏的运动反射重新建立，促进细胞的功能恢复。每日定时进行髋、膝、踝、肩及肘关节的被动活动，防止患肢关节挛缩和关节脱位变形对瘫痪肢体采取推拿、捏、捶打、按摩等措施。操作时动作要轻柔、缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围。一般从大关节开始，包括髋关节、膝关节、踝关节、脚及趾关节的屈曲、内旋、外旋、内收、外展等活动，幅度由小到大。每日4～6次，每次15～20min。时间安排在早晨 6：00、上午输液前、午睡前及晚睡前〔8〕。

2.1.3 肢体按摩 肢体按摩可以促进血液循环及淋巴回流，每次功能训练之前进行，以激发其功能活动〔9〕。按摩方法：治疗时应由轻到重。活动范围由小到大，活动速度先慢后快，手法要求均匀、持久、柔和、力度适中〔10〕。

2.1.4 早期刺激性康复护理 对于瘫痪患者，给予一定的刺激性护理对病情的恢复有很大的用处。听觉刺激：在巡视病房、做各项常规护理和治疗时要与患者交流，指导家属与患者交谈，提一些简单问题，让患者多听收音机等。视觉刺激：将家属或朋友的照片给患者，屋顶悬挂彩色气球或患者感兴趣的图画，让患者多看电视等。味觉和嗅觉刺激：用香料、光亮油、食物等刺激嗅觉，对有吞咽功能的患者给予酸、甜、苦等不同口味的食物刺激；可经口进食患者应及早拔除胃管，用食物刺激口腔及咽喉。触觉刺激：给患者梳头、按摩、拍打、细软毛刷刷皮肤，提供各种感觉的输入。神经肌肉电刺激方法：应用电脑中频电疗仪，选择电体操处方和功能性电刺激处方刺激患者上下肢，每次20min，每天1次，15～20次为1 疗程〔11〕。

2.2 恢复早期康复护理

2.2.1 翻身动作的训练 翻身可改变血管内压、促进血液循环、预防褥疮、关节挛缩及静脉血栓形成，也可改善呼吸功能，有利于呼吸道分泌物的排出〔12〕。患者平卧屈肘，健手托握患肘，健腿插入患腿下方，躯干旋转，由健腿抬动患腿转向健侧。一般每2 h翻身1次，患侧卧位、健侧卧位及仰卧位交替〔13〕。进行翻身训练时，应进行一些辅助动作练习，如抬臀、收腹以增加腰部肌力，同时要加床挡防护。

2.2.2 坐起训练 伤后5～7 d，患者全身症状稳定可进行坐起训练，以防坠积性肺炎和直立性低血压。可先将床头抬高30～45°，以后逐渐加大直至80°。时间由5min、10min到30min。若患者能持续坐30min时，就要训练坐位的耐力。患者在无靠背而能自行支持时，可在坐稳后由两侧交替推动患者，训练保持平衡而不倒下。此时说明患者具有躯体平衡能力，每日训练3次。锻炼前后应观察患者反应，测心率与血压，注意有无直立性低血压，当心率超过120次／分，收缩压超过24 kpa时应停止训练，保护患者肩关节（用三角巾将患侧前臂吊于胸前）〔14〕。注意安全，护士应自始至终站在患侧。一般情况下，坐起位起初不应超过30～60min，每隔l5～30min要有15 s重量转移的时间〔15〕。对于自己不能独立完成重量转移的患者，需要他人每隔l h协助进行重量转移30 s，适当的椅垫对预防压疮有重要意义。

2.3 恢复期康复护理 此期患者肌力恢复迅速，具有坐位和控制平衡的能力，健侧有一定的协调性和准确性。

2.3.1 站立训练 应站在患者的患侧减轻患者的恐惧心理。引导患者向患侧转移，健侧手指紧扣患侧手指，抱于胸前，双足稍分开。站起及站位平衡训练患者双下肢前伸，头和躯干前倾，重心前移至双足上，然后抬起臂部，髋、膝伸展而立起；站立时平行杠边，健侧上肢紧抓杠木，重心放在健侧下肢，逐渐增 加 站 立 时 间〔14〕。

2.3.2 步行训练 患者坐位及站立能保持平衡时即可开始，可先于平衡杠内步行，注意上肢的摆动及骨盆的旋转，接着平地步行及上下楼梯训练，注意培养精细活动能力，促使运动速度和协调性恢复正常〔15〕。

2.3.3 日常生活能力训练 训练患者穿脱衣服、进餐、如厕、沐浴、拧毛巾等，积极训练患侧上肢及手的功能。在康复护理中还要注意教会患者如何利用残存的功能，借助工具学会翻身、起床以及从床移到轮椅，再从轮椅移到厕所的技巧动作和方法〔13〕。

3 物理治疗促进全面康复

此类治疗手段主要包括频谱仪照射、紫外线充氧自血回输、血液磁极化疗法、电针疗法、穴位埋线法、高压氧治疗等〔16〕。在疾病的不同阶段采用适当的方法，综合治疗，有利于患者肢体功能的康复。颅脑损伤的早期可使用频谱仪照射、紫外线充氧自血回输、血液磁极化疗法等；在疾病的康复期主要采用电针疗法、穴位埋线法、高压氧治疗等。

4 小结

在颅脑损伤患者生命体征平稳后及早进行肢体康复功能锻炼，可减少患者后期并发症的出现。偏瘫早期的康复护理训练以保持肢体处于良肢位,通过反复进行翻身、坐位、立位和日常生活活动训练,纠正异常的运动模式,输入正常的运动模式,经传入、传出冲动的反复刺激在病灶周围形成新的神经通路,充分发挥中枢神经系统的代偿作用,从而建立由高级中枢控制的运动模式〔17〕。因此，颅脑损伤患者早期康复护理治疗有利于改善运动功能,加速患肢肌力恢复,大大减少了肌肉萎缩,肩关节半脱位,关节挛缩畸形和足下垂等常见的继发障碍,为恢复期康复创造良好的条件〔13〕。其次,早期康复可在床旁进行,所需投入不大,操作方法简便易行,同时加强对患者家属的康复知识培训指导〔11〕,发挥陪护人员协助康复治疗的作用,把康复治疗贯穿于患者的日常生活活动中,最大限度提高其生活质量。

此外，康复过程中应注意适当休息，过度训练有害无益，避免过度疲劳。同时在饮食和节气防护、养生指导等方面提供必要、及时、到位的护理措施。鼓励患者与家属树立信心，循序渐进，肢体功能的恢复就会达到最佳的康复状态。

〔1〕 胡继实，朱新洪，王峰，等.重型颅脑损伤患者的早期康复治疗［J］.中国康复理论与实践，2007，13：l62-164

〔2〕 谈群淑.脑出血病人肢体功能康复护理［J］.临床医药，2006，1：55

〔3〕 许秀凤，吴燕，洪艳.重症颅脑损伤早期肢体功能康复效果观察［J］.现代医院，2007,7（8）：105-106

〔4〕 张洪凤，段晓侠，李敏，等.舒适护理在脑梗死偏瘫患者卧位管理中的应用［J］.中华全科医学，2008,10（6）：1091-1092

〔5〕 姜淑娥，游洪，张宇.重型颅脑损伤合并多脏器损伤患者的急救护理［J］.吉林医学，2010,31（25）：4410-4411

〔6〕 程蕊琼.早期综合康复护理训练对脑卒中偏瘫病人生活质量的影响［J］.全科护理，2010,8（7）：1737-1738

〔7〕 Wright TW,HorodyskiM,Smith DW.Functional outcome of unstable distal radius fractures：ORIFwith a volar fixed-angle tine plate versusexternal fixation［J］.JHand Surg Am，2005,30（2）：289-299

〔8〕 张艳丽.早期被动肢体锻炼对颅脑损伤患者肢体功能恢复的影响［J］.中国中医急症，2009,18（2）：313

〔9〕 刘凤杰.脑中风偏瘫患者的早期康复护理［J］.吉林医学信息，2009,26（1-4）：23-24

〔10〕 万玲.重度脑挫伤临床观察要点及并发症的护理干预对策［J］.中华全科医学，2009，7（11）：1246-1248

〔11〕 马惠莉,李玉敏,樊金兰，等.中重型颅脑损伤康复护理及功能训练的疗效分析［J］.河北医药，2008,30（7）：1073-1074

〔12〕 燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复［M］.北京：人民卫生出版社，2010.387

〔13〕 郭爱香.颅脑损伤致偏瘫患者早期康复护理进展［J］.菏泽医学专科学校学报，2007,2（19）：59-61

〔14〕 辛宁,徐贵侠,杨薇，等.康复护理在偏瘫患者肢体功能早期恢复中的影响［J］.中国实用医药，2010,5（4）：244-245

〔15〕 王庆珍，金颖，段杰.实用神经外科护理及技术［M］.北京：科学出版社,2008.234-238

〔16〕 苏增罗，李彦州.试论颅脑损伤病人肢体功能康复的护理［J］.护理实践与研究，2007,4（1）：15-16

〔17〕 胡媞，陈茂君，杨前美，等.颅脑损伤患者肢体功能障碍早期康复护理的临床研究［J］.华西医学，2008,23（6）：1258-1259

（2010-12-09收稿，2011-04-06修回）

中国分类号 R473.74

B

1006-9143（2011）03-0176-02

张雪琴（1981-），女，护师，本科