授权教育在社区慢病综合干预中的应用与思考

赵淑君

（天津市河北区靖江医院，天津 300251）

近年来，有关授权教育和实践的研究受到了国内外专家广泛关注，授权定义为帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力。授权教育概念的核心内容就是由慢性病患者承担自我管理的完全责任，而专业人员的责任是提供给患者信息、技术和支持。改变了传统教育中患者被动服从的关系，因为他们认为依从性只是过分强调患者按照医生的要求去做,并不能体现出医患互动关系中患者所具有的主动性。因此，越来越多的研究关注教育者应用的理论和方法〔1〕。研究表明：慢性病患者通过授权获得了控制自身健康的能力和自信，同时提高了其对生活的满意度〔2〕，对于慢性病的持续性管理有重要意义。现根据授权教育在社区慢病综合干预的理论依据、内容、发展，应用现状及思考综述如下。

1 授权教育的概念

Cheryl认为授权是一个社会性过程，是识别、促进及提高人们满足自身需要和解决自身问题的能力，并且调动所需资源使人们能够控制其生活。而授权教育则是在专业医务人员的帮助与指导下，患者逐步发现和发展其自我管理的内在能力。因此，慢性疾病的治疗则转为以患者为中心，患者承担治疗效果的主要责任〔3〕。授权教育通过提高患者自主性并扩大其选择的自由，由慢性病患者自己做出选择和行动的方法，达到真正地使慢性病患者产生行为改变的目的〔4〕。

2 授权教育理论依据、内容

2.1 授权教育理论依据 “患者授权（patient empowerment）”，“自我决定理论 （self-determination theory）”，“动机访问（motivational interviewing）”，“健康信仰模式（health belief model）”等，是授权教育的理论依据，因为它影响教育者的态度及教育课程的内容和风格〔5〕。 自我决定（self-determination）和自主支持（autonomy support）是授权教育的理论框架。自主支持是指专业人员理解患者的程度，包括理解患者的需要、认同患者的感觉、提供有意义的自我管理信息和选择，避免控制患者的行为〔6〕。

2.2 授权教育具体内容 授权教育分为5个步骤：明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果。

明确问题：代表性提问是“什么是你在管理慢性病时最困难的事情”，采用开放式提问的方法促进患者思考，了解患者存在的问题。表达情感：代表性提问是“你对疾病有什么感受”，引导患者释放因疾病带来的痛苦情绪，缓解患者的心理负担。设立目标：代表性提问是“你想达到什么样的目标”，护患双方共同设立可以实现的目标。制订计划：代表性提问是“你打算怎么做，我们一起制订计划可以吗”，护士应征求患者意见，用专业知识和技能帮助患者制订切实可行的计划。评价结果：代表性提问是“你是怎么解决遇到的障碍的”，通过深入访谈，评价患者 的授 权 效 果〔7〕。

这5个步骤中每一个都至关重要，尤其是明确问题和表达感情中注意遵循个体化原则和分阶段循序渐进的原则，始终体现以人为中心，重视患者的意愿、需求和情感，灵活采取不同的方式方法，由慢病患者自己做出的选择和行动，才能真正地使其产生行为改变〔4〕，以达到授权教育的预期最佳效果。

3 授权教育在国内发展现状及思考

3.1 授权教育在国内发展现状 自2006年始，国内有文献报道，对133例腹膜透析患者，运用授权教育对腹透患者实行容量负荷及血压的自我管理3个月，发现运用授权教育对腹透患者实行容量负荷及血压的自我管理，可以减轻容量负荷，降低血压，减少降压药物的使用〔8〕。 Christian等〔9〕采用深入访谈法对 27例接受血液透析的肾功能不全患者进行授权教育；Lupton等〔10〕对同一沿海地区3个社区内的心血管疾病患者进行授权教育等，均显示效果明显。牟利宁等〔11〕报道，运用授权教育对糖尿病、糖调节受损患者实行行为改变的研究，不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能增加患者的自我满足感，提高患者的生活质量。叶会玲等〔12〕报道授权理论在社区2型糖尿病老年患者教育中的应用效果显著。授权在社区慢性病健康促进中能够提高慢性病患者对疾病的自我管理能力，患者能够通过主动改变行为方式来促进自身健康〔13〕。胡贝贝等〔14〕在“住院糖尿病患者授权能力及影响因素分析”中指出：通过调查发现“自我效能”对支持的利用度及文化程度等因素影响住院糖尿病患者授权能力。

3.2 授权教育在社区卫生服务中心的应用 我市社区卫生服务中心的慢病管理自2007年开始为居民建立健康挡案，定期随访，健康教育。授权教育的对象主要是社区心血管疾病（高血压、冠心病），脑卒中，糖尿病，恶性肿瘤，COPD等慢性疾病患者。

利用示范社区健康教育的平台，运用动机访谈；健康信仰模式等形式多样的授权教育方式，了解干预对象的认知、价值观、知识、技能和动机。这样才能预知他们存在的问题并采取针对性措施，开展讲座、咨询、小组讨论、发放宣传材料，提高患者的依从性。对处于不同准备水平的人应区别对待，无打算阶段的个体：指出个人行为的危险性以及这些危险性和疾病的可能后果。打算阶段的个体：确定需要采取的行为，如何行动？何时？明确预期效果和益处，提供鼓励患者的计划。已决定改变的个体：与其一起制定计划，商讨目标，指出个人行为改变过程中可能遇到的障碍，要给予信心，帮助和激励。行动和维持阶段的个体：给患者反馈信息，提供支持性环境，强化行为改变。

利用健康档案和周期性随访体现授权教育策略的互动，随时向患者提供更多的支持。保障慢病患者终身的自我管理效果。

4 授权教育在社区应用的思考

目前，慢性病授权教育的方法在我国还远未达到普遍认同和广为传播的程度，我国社区慢病医护人员的配置，远远不能满足当前慢病防治工作的需要和未来社会的发展需要〔15〕。慢性疾病患者对于授权教育的认识和接受度不同；医疗机构对授权教育在社区慢病综合干预中地位及作用认识不清；缺乏可靠统一的量化监测的标准等，都是授权教育在社区慢病综合干预应用中有待解决的问题。因此，结合我国授权教育发展现状及特点，发展有效可行的、以社区为基础的、适合所有慢性患者的、有理论指导下的、中国化的慢性病授权教育模式至关重要。结合国内外医疗机构既往的经验，考虑有以下可供借鉴的方案：

建立慢性疾病管理的伙伴式医患关系：部分医疗服务机构过分强调以患者的自我管理能力为中心，而忽视了个体之外的更具广泛意义的社会、经济和文化及心理等因素对患者健康状况的影响。授权管理模式并不是为了取代传统的医疗服务，而是作为后者的一种有益的补充，它不仅可以采用授权教育，承担自我管理的完全责任，而且可以克服对待疾病管理的两种错误观点：完全依靠医生或完全依靠自己。授权教育纠正和弥补了社区慢性疾病干预中以往“以疾病为中心”的医疗模式的偏差和弊端，促进疾病管理所必需的伙伴式医患关系的建立。

5 授权教育发展中的研究方向

建立有效统一的量化评价工具：在授权教育过程中，对于患者身体及社会心理方面的自我效能，以及行为改变程度的评价，多可根据疾病的不同自行设计量表，有助于病情评估及不同医疗机构信息的交流。1991年，糖尿病授权量表（Diabetes Empowerment Scale，DES）研制成功，该量表共 8个维度，37个条目，用以评价心理、社会方面的自我效能。对终末期肾病患者有研究者采用授权量表（Empowerment Scale，ES）和促进健康策略量表 （Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH）评价患者自我照顾能力和行为改变。建议授权教育的有效的测评量表，对授权效果进行评价仍是目前国内研究应该重点关注的问题。

6 总结

综上所述，授权教育在社区慢病综合干预中是一种新兴和有效的手段，能够提高慢性病患者对疾病的自我管理能力，通过主动改变行为方式来促进自身健康。目前，授权教育在我国社区慢病综合干预的应用仍相对落后，发展有效可行的的慢性病的授权教育模式是医疗工作者需要解决的问题。

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（2011-04-25收稿）