我国急诊分诊模式的现状与对策

李 薇

（天津医科大学总医院，天津 300052）

急诊分诊工作是现代急救医疗服务的重要组成部分。分诊工作是根据患者的主诉及主要症状、体征分清疾病的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排就治程序及分配专科就诊的技术〔1〕。所有急诊患者都要经过护士分诊后才能得到专科医生的准确救治，如果分诊错误，则有可能延误治疗时机，危及生命。由于我国现阶段急诊分诊的管理相对滞后，缺乏相应的管理制度与技术标准，不同程度地妨碍了分诊工作质量的提高〔2〕。现就国内分诊工作状况和管理综述如下。

1 国内分诊工作概况

分诊是根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理地利用急诊资源对患者进行分类的一种方法。国内分诊尚未形成统一的标准及工作程序。通过对全国各级医院现有的分诊模式比较分析，发现目前各个医院虽然具体情况各异，但分诊管理工作的方法差别不大，主要包括两个部分〔3〕。一般急诊患者的分诊:患者到达急诊后，分诊护士通过“一看、二问、三查、四分诊”对患者病情及所属专科进行初步的判断，为患者挂号并指导其到各专科接受诊治;危重急诊患者的分诊:对危重患者主要实施“先抢救后挂号，先抢救后付费”的绿色通道制度。分诊护士对于病情危急，濒临死亡或需要立即救治的患者“边问、边查、边抢救、边护送”至抢救室，与抢救医生及抢救护士交班后返回分诊台挂号，报告急诊科主任及相关人员到位，协助病人联系家属或单位等。刘均娥等〔4〕根据患者的病情致命程度、危险性、临床表现等对急诊患者进行分类，该分类模式已被广泛接受。Ⅰ类，有生命危险需要立即抢救，如休克、呼吸及心搏骤停者；可安排在抢救室；Ⅱ类，非立即危及生命，但病情较重或年老体弱者，如急腹症、严重创伤者，可安排在诊室，但应优先接诊；Ⅲ类，病情稳定，没有呼吸困难，若必要时可延至4～6 h再处理，如闭合性骨折者；Ⅳ类，病情稳定，没有呼吸困难，非紧急的就诊者，如皮疹、便秘者。近年来，有些医院急诊分诊中提倡过程管理即根据急诊分诊护理工作的特点，应用质量过程管理的方法与工具，对整个急救分诊过程的各个具体护理环节及其可影响分诊质量的各种因素进行有效地控制，并得到了良好的效果〔5〕。

2 急诊分诊目前存在的问题

随着医疗卫生体制改革的不断深化，患者自我保护意识和法律意识不断增强，逐渐从被动消费走向主动消费〔6〕。急诊室是医院直接面对社会体现“精神文明的窗口”，而分诊工作直接反映医院的技术水平及服务态度，但由于各种因素的影响，急诊护理分诊工作中有错分、误分的现象，导致医患关系紧张的情况时有发生，此为急诊护理管理工作者亟待解决的问题。

2.1 环境与配置 由于管理层不重视急诊分诊工作或没有资金投人，缺乏强有力的行政支持，许多医院的急诊科只有一个简单的分诊台，急诊分诊常备器械匮乏，使分诊人员不能掌握客观资料，仅凭口述分诊，难免失误，同时来回转借运送工具，也延误了病情，极易引发医患纠纷〔7〕。急诊就诊病人以急、重为主，急诊没有替病人作初始评估的区域，没有考虑设置批量病人就诊时的缓冲区域，故环境嘈杂，用物过多，就诊环境欠佳。

2.2 分诊观念的滞后及分诊教育的欠缺 许多有关提高分诊准确率的文章过于强调分诊过程中疾病的诊断及鉴别诊断而忽视了更需解决的病情严重程度的分级，这是一个急需纠正的误区。另外，由于知识的欠缺直接导致分诊程序简单:护士简短询问病史，患者挂号，然后就诊。结果常常是许多病人和家属挤在一个诊室里，争先恐后地把病历本递到医生面前，场面十分混乱。这样不仅不利于重病人急救时抢救时间的争取，也未能形成一个良好的就诊秩序，也未注重就诊病人隐私的保护〔8〕。

2.3 护理人力资源的匮乏与经验不足 在急诊科病人很多的情况下护士缺编非常严重，不仅仅是缺少护士，而且缺少有经验的高素质护士。因为严重缺编，无经验的护士常常被安排分诊工作。这种情况对病人及护士都是很大的隐患。此外，护理队伍年轻化，处理问题的能力相对差，缺乏沟通技巧，而急诊病人就诊特点是在某一时间内就诊人数多，病情复杂且变化快，都希望能得到优先诊治，所以当年轻护士处理问题的综合能力不强、经验不足时会导致一些简单问题复杂化，造成误会或争执，引起投诉或纠纷〔9〕。

2.4 病人或家属急切的心情与实际病情不符 急诊病人和家属普遍存在急躁、忧虑、恐惧等心理状态，对就诊的陈述及症状描述简单、直接、突出，如高热、抽搐、疼痛等，并认为自己的病最严重，如能得到医生的尽快处理，症状也会很快缓解，从其口述中很难分辨原因、诱因、因果等，且往往不能容忍医护人员进一步问诊，甚至对其作出的判断和处理持怀疑态度，认为是耽误时间。此时若相关人员处置不当，易使矛盾扩大，影响正常工作〔10〕。

3 提高急诊护理分诊质量的对策

3.1 完善分诊设施 急诊室分诊台应设置在比较明显的位置，能够清楚地看见就诊的每一位病人，有足够的空间和候诊区相邻。急诊室应设置醒目的路标或导医图，为病人提供一个舒适方便的就诊环境。在分诊台准备听诊器、血压计、体温计、手电、压舌板、叩诊锤、常规化验单、电话等分诊所需医疗设备,经常检查并校验各种设备，使其处于拿即可用状态。设置并落实便民措施：主动为病人提供轮椅、平车;急诊病人出院、转院有困难时，为其联系救护车。护理分诊人员配备主要由急诊量决定〔11〕。相关文献中建议日急诊量250人以上的医院，急诊分诊至少应安排2名护士，才能保证分诊工作的有序进行〔12〕。

3.2 明确急诊分诊原则 急诊护理分诊应以提高危重病病人的筛选率为首要目的，第一时间挽救真正需要救治的病人。因此急症病人的分诊室将病人病情严重程度分级。美国急诊护理协会在护理实践标准中陈述，综合性的分诊由急诊护士执行，要遵循护理程序的评估、诊断、计划、实施和评价的工作步骤。其具体操作普遍采用SOAP IE法，其中S：主观信息；O：客观信息；A：分析与诊断；P：计划；I：实施；E：评价〔13〕。

3.3 明确分诊程序 美国2005年急诊分诊指南中的3级分诊程序〔14〕同样适用于我国。初级分诊：主要目标是通过简短的但快速的评估识别并挑选出很明显需要紧急复苏的病人，分配优先就诊病人及治疗区域。分诊决策应该考虑分析以下信息：病人看急诊的原因即主诉、一般和客观生命体征评估。第2级分诊：主要目标为通过对表面上稳定的病人收集更详细的信息、测量生命体征及执行相关检查而获得准确的评估。第3级分诊：目标为当病人等候的时候，监测其病情，当病情有变时，重新评估病人。

3.4 明确急诊病人的分类与分级 传统的急诊分诊方式是统统挂急诊号，不加区别地在一起就诊，其结果是需要立即紧急抢救的病人、需要生命支持的病人、普通急诊3种病人混在一起，没有体现急救的目的。2005年美国分诊指南基于5级国际分诊量表制订了4级制分诊分类〔15〕，将急诊病人分为危急、紧急、急症、次急症。实践证明这种分诊方法对病人的及时救治及管理是非常有效的，考虑到我国目前的急诊病人流量与病情，可以借ABC3区分诊模式〔16〕。急诊分诊护士根据病人病情，需要立即抢救者送入A区抢救室；危重者送到B区危重病就诊区进行边就诊边治疗；一般所谓普通急诊者到C区就诊。这样使病人各得其所，缩短了就诊时间，体现了“时间就是生命”。这种3区分诊模式既考虑了国情，又有利于危重病人的抢救治疗及急诊就诊秩序的条理化，很值得在国内推广。

3.5 加强分诊管理 美国相关法律规定，无论病人病情轻与重，急诊护士任何时候也不允许拒绝为病人提供急诊服务，故该阶段的重要任务是对病情进行分类，以决定病人就诊的先后顺序〔17〕。同时，急诊室还应培养分诊护士巡视意识，了解候诊区的所有病人病情变化，仔细反复巡视，不漏分、错分每一位病人。强化管理职能，完善岗位责任制，量化、细化急诊分诊工作质量标准，建立完善的急诊分诊常规。

3.6 服务意识增强 分诊护士是病人来院就诊接触到的第一位医务人员，其仪表、态度、言行直接或间接地影响着病人、家属的情绪和治疗效果。因此要求分诊护士应做到：站立微笑服务，主动迎送病人，做到首问负责制；对年老体弱、行动不便的病人要主动帮助，对无家属的急重病人给予全程服务。对急诊危重病人，立即通知有关专科医生，并护送到抢救室，施行先抢救用药，后挂号、配药。规范接诊用语，如接听电话时要吐字清楚，善于引导病人简要说明性别、年龄、病情、住址、电话，并做好记录。根据病人的特点，掌握与其沟通的技巧，建立良好的护患关系，变病人被动救治为主动配合治疗〔18〕。分诊护士佩戴胸卡上岗，定期进行满意度调查，将急诊分诊窗口的工作职能和服务标准以书面形式向病人公开，接受监督。

3.7 加强专业技能培训 据相关研究表明，护士的任职年限对分诊时间无重大影响，资格证书的多少与分诊时间呈负相关性，护士分诊工作的次数与分诊时间呈正相关〔19〕。急诊护士敏捷的思维、准确的判断、及时的处置得益于定时、定期的系统业务 培 训〔12〕。

掌握分诊技巧。闻：病人是否有异样的气味，如酒精味、农药味、呼吸的酸味等。听：听病人的呼吸、咳嗽，有无异常杂音或短促呼吸。看：观察病人的面色有无苍白，口唇有无发绀，颈静脉有无怒张；头颅外伤病人观察瞳孔大小；呕吐病人观察呕吐物的颜色和量等。触：测脉搏，了解心率、心律及周围血管充盈度；触疼痛部位，了解涉及范围及程度等。

总之，急诊分诊工作时提高医疗服务水平，保证病人就医质量及医院风险管理的重要组成部分，健全急诊分诊标准及工作程序是目前我国急诊亟待解决的问题。

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