肝源性糖尿病56例临床分析

肖 强

肝源性糖尿病（Hepatogenous diabetes）是指继发于肝实质损害的糖尿病，临床上以葡萄糖耐量减低或高血糖症为特征[1]。资料显示，约有50%～80%慢性肝病患者存在糖耐量减退（IGT），其中2O%～30%最终发展为糖尿病[2]。由于我国慢性肝炎和肝硬化的发病率较高，肝源性糖尿病在临床上并不少见。我们分析了56例肝源性糖尿病患者的临床资料，以提高对该病的诊治水平。

资料与方法

一、病例选择 2006年1月至2010年6月我院收治的肝源性糖尿病患者56例，男38例，女18例，年龄45～76岁，平均年龄57.49岁。其中乙型肝炎肝硬化31例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化16例。肝功能Child A级24例、B级18例和C级l4例。随机选择同期住院的年龄、性别和糖尿病病程与之相匹配的原发性2型糖尿病患者50例，行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛功能测定。肝源性糖尿病的诊断标准：（1）有慢性肝病史，肝病发生在糖尿病之前或同时发生；（2）有肝病的临床表现及生化学检查异常；（3）糖尿病的诊断符合1999年WHO及国际糖尿病联盟公布的诊断标准[3]：即空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖或OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L；（4）无糖尿病家族史，无垂体、肾上腺、胰腺、甲状腺疾病，排除利尿剂、降压药、糖皮质激素、抗抑郁药和避孕药等引起的糖代谢紊乱。原发性2型糖尿病的诊断标准：（1）符合1999年WHO及国际糖尿病联盟公布的2型糖尿病诊断标准；（2）无慢性肝病史，肝功能正常；（3）部分有糖尿病家族史；（4）排除继发性糖代谢紊乱。

二、检测 采用日本科联国际有限公司OLYMPUS全自动生化分析仪检测血生化指标（该公司提供配套试剂）；采用化学发光法检测C肽及胰岛素（罗氏公司）。

三、统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行t检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

结果

OGTT检测结果显示，肝源性糖尿病患者空腹血糖水平较低，与原发性2型糖尿病比较差异具有统计学意义（P<0.05），两组其余各时段的血糖水平差异无统计学意义；肝源性糖尿病和原发性2型糖尿病患者胰岛素分泌均呈高峰延迟型，峰时在120min，各时段肝源性糖尿病患者胰岛素和C肽分泌水平均显著高于原发性糖尿病患者。鉴于血浆C肽水平不受外源性胰岛素的影响，该指标能更准确地反映患者体内的胰岛素水平（表1）。24例Child-Pugh A级肝源性糖尿病患者血糖为 6.5±1.8mmol/L，18例 B级患者为 6.8±2.0mmol/L，14 例 C 级患者为 8.7±2.8mmol/L（P<0.05），说明随肝功能恶化，血糖呈增高趋势。

表1 两组患者血糖、胰岛素和C肽水平比较

讨论

肝脏是人体维持血糖稳定和多种激素代谢的重要器官。肝脏功能受损往往影响正常的糖代谢，导致IGT甚至糖尿病。1906年，Naunyn等首先提出将继发于肝实质损伤的糖尿病称之为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病在临床各型肝病中均可发生，以肝硬化发生率最高。肝源性糖尿病患者的临床表现可为隐性，或为显性，症状轻重不等。但与原发性糖尿病相比，典型的“三多”症状多不明显[4～6]，往往被慢性肝病症状所掩盖，极少发生酮症酸中毒等并发症[7]。同时，糖尿病的神经及血管并发症的发生率也较2型糖尿病为低[8]。肝源性糖尿病患者以空腹血糖正常或轻度升高，而餐后血糖明显升高为特征[9]。

肝源性糖尿病的发病机制主要为：（1）胰岛素抵抗；（2）酶活性降低；（3）肝炎病毒及其免疫复合物可同时损害肝脏和胰岛细胞[10，11]；（4）营养因素；（5）低钾、缺锌、服用噻嗪类及呋塞米等利尿剂等。

在肝源性糖尿病的发病机制中，胰岛素抵抗可能是最重要的因素[12]。慢性肝病时肝脏对胰岛素的灭活减少，同时伴侧支循环形成，部分胰岛素可绕过肝脏直接进入体循环，使肝脏摄取胰岛素减少，而不是胰岛分泌胰岛素过高[13]。

本组资料显示，肝源性糖尿病患者空腹血糖水平多为轻度升高。OGTT结果表明，肝源性糖尿病患者空腹血糖较原发性糖尿病患者低，而两组其余时段血糖无明显差异，具有一定的临床鉴别意义。分析肝源性糖尿病患者餐后血糖升高的原因主要有[14]：慢性肝病时胰岛素分泌进行性减少，口服糖后胰岛素快速时相反应障碍，胰岛素不能适时适量地分泌，对餐后血糖水平调节能力降低；肝糖逃脱现象，即肝硬化时侧枝循环开放，口服糖后直接进入体循环，肝脏对葡萄糖的摄取率降低；肝及周围组织胰岛素抵抗，摄取葡萄糖减低，参与糖代谢有关的酶活性降低，致葡萄糖氧化能力减低，肝糖原合成减少。

治疗肝源性糖尿病的重点是护肝和控制饮食。与2型糖尿病患者相比，肝源性糖尿病患者胰岛素敏感性高，胰岛素抵抗指数低[15]，胰岛素应用剂量相对应较小。

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