乙状结肠扭转的原因与诊治分析

陈荣平, 田贺东, 高峰华

(河北省承德市铜城人民医院, 河北 承德 067002)

乙状结肠扭转是肠梗阻常见病因之一,乙状结肠是结肠扭转常见发生部位。多发生于 60岁以上的男性,本院对近 10年来收治 18例乙状结肠扭转病例总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组男性 16例,女性 2例,年龄 50-78岁,平均 64岁,其中 60岁以上 16例,占 88.8%。

1.2 临床表现与诊断：18例均有腹胀、腹痛症状,有便秘史。病程 1-5d14例,2-7d4例,便秘每 5-7d一次 16例,每 4-5d一次 2例。查体均有不同程度腹部膨隆,不对称,压痛以左下腹为著,伴明显气过水声。18例均进行 X线腹平片检查,15例显示乙状结肠极度扩张,横径 10cm以上,左下腹充气的乙状结肠袢呈“马蹄铁”状,可见两个大液气平面,诊断本病;3例因腹部平片可疑,行钡灌肠检查显示“鸟嘴征”得以确诊。

1.3 治疗及术中情况：非手术治疗 4例,采用胃肠减压、禁食水、输液抗炎及治疗性钡灌肠;2例排除大量气体与粪水,腹痛、腹胀缓解;2例经观察症状加重,肠鸣音减弱,立即行手术治疗。本组剖腹探查 16例,扭转角度与选择术式(见表 1)。

表 1 扭转角度与选择术式

2 结 果

表中顺行扭转 360°9例;逆行扭转 360-540°7例。单纯复位 2例;复位加固定术 4例;10例行一期切除吻合术。术后严密观察病情变化,及时采取抗炎、支持等治疗,18例痊愈出院。随访 3-4年,均未出现复发及吻合口瘘等并发症。

3 讨 论

乙状结肠扭转是指乙状结肠以其系膜为轴发生扭转,造成结肠梗阻[1]。可发生任何年龄,但以老年患者多见。乙状结肠扭转多见于乙状结肠冗长,有便秘史的老年人,以往有多次腹痛发作,排气排便后症状缓解病史。乙状结肠冗长而其基底较窄是本病的解剖学基础。便秘、肠动力异常是本病最常见的诱发因素[2]。其他病因如巨结肠、肠蛔虫团、肠肿瘤、肠粘连等。体位姿势的骤然改变也是引起本病的原因。腹痛、腹胀、便秘是乙状结肠扭转的主要临床表现。本组18例中,16例老年男性患者有便秘史,最长的每 5-7d一次大便,全身情况尚好,无高血压、心脏病史;腹部检查不对称性膨隆、轻压痛。2例便秘每 4-5d一次,腹痛、腹胀,腹不对称性膨隆。18例均行腹部 X线平片检查,显示扩张增大无结肠质型的乙状结肠,常见两处不同部位的两个大液气平面,呈“马蹄铁”状。15例显示此征象,3例钡灌肠呈“鸟嘴征”得以确诊。因此腹部 X线检查作为此病的重要检查手段。

结肠袢以其系膜为固定点延系膜长轴扭转所致的肠腔部分或完全闭塞,称肠扭转。乙状结肠扭转大多数属闭袢性肠梗阻,扭转之肠袢常呈高度膨胀,当肠壁膨胀过度时亦可发生斑点状张力性坏死或者穿孔。如果不及时手术治疗常危及生命,保守治疗即便缓解,多有复发。目前治疗本病的术式较多,乙状结肠复位加固定术、系膜缩短固定术、切除冗长的部分乙状结肠对端吻合术、单纯复位术、一期切除吻合术等。本组 18例中除 2例保守治疗外,余均行剖腹探查术证实乙状结肠扭转,顺时针扭转 360°9例,逆时针扭转 360-540°7例。乙状结肠单纯复位术较为安全,适用于病人情况差,扭转的肠管血运无异常。但达不到根治目的,易复发。本组 2例因情况稍差,采用单纯复位,随访 3年尚无复发。4例采取复位加固定术,即将乙状结肠复位后将过长的乙状结肠和侧腹膜缝合固定。国内曾报道一组病例有 4例复发,其中 1例复发 4次之多[3]。本组 4例随访 4年未见复发;因病例不多,认为治疗效果尚佳。但目前越来越多的人主张采用一期手术治疗,并认为如病人全身情况良好,无严重腹膜炎,在血供良好的肠管上做切除吻合是安全的[4]。近几年我院对乙状结肠扭转 10例也采用一期乙状结肠大部分切除吻合术,术后给予抗炎、支持等治疗,亦无吻合口瘘并发症发生。我们认为一期切除吻合术后虽并发症多而严重,但只要掌握该术式适应症,对不伴有休克、腹腔内污染不严重,吻合肠管血运好,术中采取防止吻合口瘘的结肠灌洗措施,按照夏穗生“上要空、下要通、口要正”是不会发生吻合口瘘的。因报告病例较少,有待今后实践中探索,在乙状结肠扭转术式选择上,主要根据病情及腹部体征选择最有效的、防止复发的乙状结肠切除一期吻合术。我们认为乙状结肠一期切除吻合是减少乙状结肠扭转复发、降低病死率及术后并发症的较理想的治疗方法。

[1] 陈松龄.乙状结肠扭转综述[J].国外医学外科学分册,1992,19(1)：21-24.

[2] 张中生.老年急腹症学[M].天津科技出版社,1997.301.

[3] 刘自宽.肠梗阻的外科治疗[J].中华外科学杂志,1959,251.

[4] 刘志海,等.162例乙状结肠扭转手术治疗体会[J].实用外科学杂志,1988,8：21-22.