新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素分析

(江苏省滨海县人民医院儿科,江苏滨海,224500)

近年来随着呼吸机在NICU的广泛应用,危重新生儿的预后得到了明显改善,但呼吸机相关性肺炎(VAP)也越来越常见,已成为医院主要的获得性感染,是机械通气(MV)失败的主要原因之一。为探讨新生儿VAP发生的危险因素,本研究选择我院N ICUM V>48 h的90例患儿的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

选取2008年1月～2010年10月本院NICU收治的MV>48 h的90例新生儿为研究对象。MV前原发病:肺透明膜病25例,胎粪或羊水吸入综合征11例,感染性肺炎18例,败血症7例,肺出血7例,呼吸暂停6例,缺氧、缺血性脑病10例,颅内出血5例,先天性心脏病1例。90例患儿依据是否并发VAP分为VAP组49例与非VAP组41例。

所有患儿均经口气管插管常频MV,采用同步间歇指令通气或辅助/控制通气模式,根据原发病和血气分析调节参数,常规口腔护理与呼吸道管理,撤机方式为直接撤机或过渡至鼻塞CPAP撤机。

参照Elw ard[1]2003年提出的新生儿VAP诊断标准,MV治疗48 h后符合以下条件:①胸部X线片出现新的或进行性肺浸润影;②发热;③外周血 WBC计数>20.0×109/L或CRP>8 mg/L;④气道分泌物细菌培养阳性。其中胸部X片改变为诊断必要条件,加上其他3条中符合2条即可诊断。

对VAP组与非VAP组发生VAP的危险因素进行单因素分析。危险因素指标包括胎龄、性别、出生体重、分娩方式、上机时日龄、MV时间、反复气管内吸引(每日≥6次)、是否留置胃管、MV过程中是否再插管、有无肺透明膜病、有无窒息、有无营养不良、是否应用中枢神经抑制剂、是否给予胃肠外营养、是否应用大剂量静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)。

2 结 果

2.1 VAP发生率

90例MV>48 h患儿发生VAP 49例,发生率为54.4%。

2.2 VAP危险因素分析

90例采用MV的患儿中,性别、分娩方式、窒息情况、胃肠外营养、上机时日龄5种因素与VAP发生无明显相关性,而胎龄、出生体重、MV时间、反复气管内吸引、留置胃管、再插管、肺透明膜病、营养不良、中枢神经抑制剂、IVIG 10种因素与VAP发生有明显相关性(P<0.05),其中应用大剂量IVIG为预防新生儿VAP发生的保护因素,见表 1、2 。

表1 危险因素t检验结果

表2 危险因素卡方检验结果(例/例)

3 讨 论

VAP是指经气管插管MV>48h并发的肺部感染,或原有肺部感染应用MV 48 h后又发生的新的肺部感染。新生儿尤其是早产儿免疫功能不完善,加之人工气道的建立,使气管直接对外界开放,失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用,病原菌可直接侵入下呼吸道,故新生儿VAP发生率高。国外文献报道新生儿VAP发生率为28.3%～50.0%[2-3],本文新生儿VAP发生率达54.4%,较国外报道略高。

本研究结果表明,经气管插管M V患儿的胎龄、出生体重、MV时间、反复气管内吸引(每日≥6次)、留置胃管、再插管、肺透明膜病、营养不良、使用中枢神经抑制剂是新生儿VAP发生的主要危险因素,应用大剂量IVIG是预防新生儿VAP发生的保护因素。出生时胎龄越小,VAP发生率越高。出生时胎龄小,肺发育成熟度低,免疫功能亦不完善,从而更容易遭受细菌等各种致病因子的侵袭而发生VAP。而胎龄又与出生体重和营养不良密切相关,出生体重随胎龄增加而增加,胎龄越小,营养不良越严重,因此,胎龄小、出生体重低、营养不良新生儿容易发生VAP。国外有研究表明,VAP发生率随MV时间增加而升高,每增加1天,VAP发生的危险性增加1%～3%[4]。本研究结果与之一致。余加林[5]报道气管导管留置时间越长,细菌生物被膜形成的概率越大,发生VAP的危险越大。MV时气管导管表面形成的细菌生物被膜可以使细菌逃避宿主的免疫应答和抗生素杀伤。本文提示再插管亦是新生儿VAP发生的危险因素。有文献报道再插管可使VAP发生风险增加 6倍[6]。常明等的研究表明,在134例接受MV治疗的新生儿中,气管插管次数超过2次以上的全部发生VAP[7]。其中可能的机制是再插管有增加胃肠内容物吸入的可能,同时也增加了将口咽部条件致病菌移位定植于下呼吸道的机会。故呼吸道侵入性操作次数越多,发生污染和感染的机会越多,VAP发生率越高。同理,反复气管内吸引亦可促进VAP的发生。本研究中VAP组反复气管内吸引(每日≥6次)例次明显多于非VAP组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。

M V患儿常需留置胃管。近年有学者[8]提出留置胃管时存在胃—咽—下呼吸道逆行感染途径,即胃管可损伤胃肠括约肌功能且刺激咽部而引起恶心呕吐,将胃内细菌带至咽部,再由咽部进入下呼吸道。这种逆行感染的发生,普遍认为主要原因之一是由于胃食道反流的结果。另外,中枢抑制制作用于延脑极后区阿片受体可发生恶心呕吐等不良反应,亦可减少胃肠蠕动,延迟胃排空,故应用中枢抑制剂患儿容易发生胃食道反流,因此,MV患儿应用中枢抑制剂可因胃食道反流而易于发生VAP。

本研究中肺透明膜病亦是发生新生儿VAP的危险因素。肺透明膜病患儿胎龄越小,发病率越高,胎龄小,出生体重亦低,同时肺透明膜病患儿肺表面活性物质相关蛋白A和D缺乏增加了对病原体的易感性[9],因此肺透明膜病患儿VAP发生率高。有文献报道早期应用大剂量IVIG能降低VAP发生率,还可阻止肺部感染进一步发展[10]。本研究亦表明应用 IVIG为MV新生儿发生VAP的保护因素。

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