肺结核并肺部真菌感染45例临床分析

邓云奇

(湖南师范附属湘东医院 湖南醴陵 412200)

肺结核并肺部真菌感染45例临床分析

邓云奇

(湖南师范附属湘东医院 湖南醴陵 412200)

目的 探讨肺结核治疗过程中并发肺部真菌感染的易感因素及临床特征。方法 回顾性分析45例肺结核并发肺部真菌感染患者的临床资料。结果 所有患者病情好转,真菌培养阴性,肺部阴影明显吸收后出院。并继续抗结核治疗,定期随访未见复发现象。结论 肺结核并发肺部真菌感染与抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用有关,由于缺乏典型的临床表现,易被原始症状隐盖,临床应加以注意,及时行痰真菌检查,做到早诊早治,以免延误治疗时机。

肺结核 真菌感染 合并症

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,也是严重威胁我国人民身体健康的疾病之一。由于治疗过程中抗结核药物、糖皮质激素、免疫制剂及抗生素的广泛应用,导致机体免疫功能低下、菌群失调,合并真菌感染的概率明显增加[1]。为探讨肺结核合并肺部真菌感染的临床特点,提高对该病的认识,现对2008年1月至2010年12月本院所收治的45例肺结核合并肺部真菌感染患者的临床资料进行回顾性分析,总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例。其中男27例,女18例,年龄21～75岁,平均55岁。肺结核病程3个月～8年,平均4.5年;均符合《内科疾病诊断标准》中肺结核诊断标准[2]。所有病例均有明显的咳嗽、咳痰、气喘,肺部湿啰音或干啰音。其中咯血31例(68.9%),发热34例(75.6%),血白细胞升高40例(88.9%),胸部X线表现为两下肺纹理增粗紊乱,也有呈广泛斑点斑片模糊影,病变范围重度27例(60.0%),中度13例(28.9%),轻度5例(11.1%);肺结核并糖尿病14例(31.1%),低蛋白血症23例(51.1%)。近期使用广谱抗生素45例(100%),多为头孢菌素(三、四代及氟喹诺酮类),部分为2种广谱抗生素联用。应用激素者18例,占40%。

1.2 肺部真菌感染诊断标准

(1)肺部组织学检查1次阳性即确诊;(2)痰和支气管灌注液(BALF)中找到真菌菌丝和孢子并结合以下标准诊断:①基础肺结核病表现,近期有呼吸道感染症状加重;②胸片或胸部CT有新增的渗出性病变或有真菌肺部感染相对特异的改变,如曲菌球的X线表现;③有导致真菌感染的诱因,如长期使用广谱抗生素(超过l周)、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

1.3 实验室检查

全部病例均于清晨嗽口后留取痰标本至少3d,培养结果显示45例痰真菌(+),部分病例同时并存2种或2种以上细菌感染,见表1。

1.4 治疗方法

全部患者在抗结核治疗的同时进行抗真菌治疗。氟康唑400mg静滴,2～4周后改为每天200mg,疗程4周～3个月不等,曲霉菌感染者予伏立康唑静注7～10d后改伊曲康唑经治疗。视患者感染程度和整体综合状况静脉营养支持21例,应用免疫增强剂胸腺肽5例。

表1 45例患者痰菌培养结果[例(%)]

2 结果

所有患者病情好转,真菌培养阴性,肺部阴影明显吸收后出院。并继续抗结核治疗,定期随访未见复发现象。

3 讨论

随着广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,真菌感染已日益增多,其中呼吸系统真菌感染占首位,而白色念珠菌感染是肺部真菌感染中最为常见的,占肺部真菌感染的80%～90%。肺结核合并肺部真菌感染的临床表现无特异性,以发热、咳嗽、咳痰加重为主,咳嗽为刺激性,咳白色粘稠质,有时呈拉丝样,痰不易咳出;此外,咯血症状多见,多为痰中带血或小量咯血,易反复出现。出现咯血的原因是:合并肺部真菌感染后,多个肺段或肺叶破坏,真菌球在空洞内活动,伤及有丰富血管网的空洞壁造成咯血,真菌产生的毒素和溶蛋白酶可引起组织坏死溶解,侵蚀血管可引起咯血。发热症状多见且多为中等度,少数发热反应可超过40℃,大多肺部有啰音,影像表现无特异性,为双中下肺斑片状模糊影,短期内进展迅速。痰培养结果主要是白色念珠菌、曲霉菌,其中念珠菌最为多见。

肺结核合并肺部真菌感染的治疗主要是在抗结核的基础上应用抗真菌药物。氟康唑抗菌广、毒性低、半衰期长、费用低,特别在痰液中的药物浓度与血浆药物浓度相近,更适合于治疗肺部真菌感染,且疗程以4周～3个月为宜。本研究中均应用氟康唑进行治疗,效果良好。某些严重的非念珠菌感染必须使用费用昂贵的伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治疗,也能取得较好的疗效。并发细菌感染者则需联合使用敏感、高效的抗生素治疗,同时予免疫增强及支持疗法。此外减少侵袭性操作,去除可能导致感染或有利于真菌生长的导管,对改善病人预后均有非常重要的意义。

[1]鲍康身,文玉明.ICU深部真菌感染危险因素分析[J].临床肺科杂志,2007,12(11):1184～1185.

[2]贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京:科学出版社,2001: 1179.

R521

A

1674-0742(2011)08(c)-0079-01

2011-07-01