定向软通道穿刺术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血临床对照分析

符贵雅,闫晨光,宋全生

高血压性脑出血(HICH)具有高病死率(40%～60%)和病残率[1]。近年来,随着发病率的不断上升,HICH已成为高血压病患者生命及健康的严重威胁。如何提高 HICH的疗效是神经科的重要课题。2007年1月—2010年1月经定向软通道穿刺术治疗HICH患者338例,并与2004年1月—2007年1月经小骨窗开颅术治疗的306例患者进行对照分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 年龄20岁～70;发病时间≤72 h;入院时GCS评分≥6分;初次CT扫描显示幕上血肿量＞20 mL。排除标准,有明确证据显示出血是脑动脉瘤、动静脉畸形、外伤或肿瘤引起;入院后6 h内发生脑疝者;脑干出血;小脑出血;脑室系统出血;丘脑出血破入脑室引起梗阻性脑积水需行脑室引流者。

1.2 一般资料 定向软通道组,病例为2007年1月—2010年1月经定向软通道穿刺术治疗患者,男221例,女117例,年龄(60.2±10.7)岁。入院时清醒82例,朦胧与嗜睡99例,浅、中度昏迷157例。出血部位:基底节区外侧型(壳核和外囊区)104例,内侧型(丘脑和内囊区)69例,混合型134例,皮层下出血31例。出血量:21 mL～50 mL 280例;51 mL～80 mL 34例;＞80 mL 24例。小骨窗组,病例为2004年1月—2007年1月经小骨窗开颅术治疗患者,男202例,女104例,年龄(59.8±10.4)岁。入院时清醒76例,朦胧与嗜睡92例,浅、中度昏迷138例。出血部位:基底节区外侧型(壳核和外囊区)93例,内侧型(丘脑和内囊区)59例,混合型125例,皮层下出血29例。出血量:21 mL—50 mL 263例;51 mL～80 mL 24例;＞80 mL 19例。两组患者年龄、术前意识状态水平、出血部位、出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 治疗方法

1.3.1 定向软通道穿刺术 以头颅CT片上血肿最大层面中心为靶点,避开大血管及重要功能区,选择头皮距血肿中心最近的部位为穿刺点。摆好体位,常规消毒、铺单。局部浸润麻醉。

用手锥钻开头皮、颅骨及硬脑膜。根据原先确定的方向,在导针的引导下将硅胶引流管送到血肿中心部位,退出导针,接注射器抽吸。抽吸血肿量约1/3～2/3或抽吸遇较大阻力时即停止抽吸。每日1～2次经引流管向血肿腔注入尿激酶3×104U～5× 105U。闭管4 h～6 h开放引流,保留引流管至CT显示血肿消失或残留＜10 mL。

1.3.2 小骨窗开颅术 根据头颅CT进行定位,确定血肿在头皮上的投影部位,在尽量避开皮层功能区的前提下,取距离血肿中心最近的部位作为手术切口中心点。全麻后颅骨开3 cm～4 cm骨窗。皮层造瘘,直视下清除血肿,止血满意后血肿腔置硅胶引流管1根。

1.3.3 疗效观察 观察手术日至术后6个月病死率。神经功能缺损评分,根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的卒中患者临床神经功能缺损评分标准,日常生活能力(ADL),采用改良巴氏指数评定表,极严重功能障碍0分～20分,严重功能障碍25分～45分,中度功能缺陷50分～70分,轻度功能障碍75分～95分,ADL自理100分。中度以上被评定为ADL良好。

2 结 果

2.1 两组病死率比较 软通道组338例中,术后死亡46例,病死率13.6%。小骨窗组306例中,术后死亡70例,病死率22.9%。两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组神经功能缺损评分(见表1) 在治疗前评分无统计学意义,治疗后7 d开始两者有统计学意义(P＜0.05)。28 d时评分两者有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组患者神经功能缺损评分( ±s)-分

表1 两组患者神经功能缺损评分( ±s)-分

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2.3 两组日常生活能力评定 软通道组338例,ADL良好以上263例(77.8%);小骨窗组306例,ADL良好以上178例(58.2%,P＜0.05)。

3 讨 论

对于中重度患者,外科手术治疗优于内科保守治疗[2]。外科手术治疗又分为大骨瓣开颅术、小骨窗开颅术、定向穿刺抽吸引流术(分为硬通道和软通道两种)等三大类。大骨瓣开颅术因损伤大、出血多、手术时间长、身体素质差或伴有其他脏器器质性病变、高龄患者不能耐受手术,目前已极少采用。小骨窗开颅血肿清除术手术切口及骨窗小,手术在直视下清除血肿并进行止血,能迅速降低颅内压,特别适合于需要急诊手术抢救的患者。但不可否认的是,开颅手术无论多么“微创”,对患者的脑组织和机体是一种比较大的损伤。定向穿刺抽吸引流术操作简单、创伤小、手术持续时间短,在局麻下即可完成,在出血早期就可大部解除血肿对脑组织的压迫,进而有效减轻血肿产生一系列继发性损伤,手术几乎不会对脑组织造成二次损伤。对于轻、中型HICH治疗效果好。国内外众多学者在这方面做了大量的实验研究和临床研究[3,4],治疗效果也得到多数医生的肯定。

本组资料选择了轻、中型HICH患者作为研究对象,在病例选择时剔除了入院后6 h内发生脑疝及GCS评分＜6分的重症患者。由于HICH患者的预后与入院时意识状态水平显著相关[2],所以本组的病死率比文献报道的低。本组资料研究结果显示,定向软通道穿刺引流术在降低病死率、改善神经功能缺失、提高ADL方面要优于小骨窗开颅术。国内多家医疗机构[5,6]对定向穿刺抽吸引流术及小骨窗开颅术进行了对比研究,结果仍存在差异。主要表现为对小骨窗开颅术的临床疗效评价不一。产生差异的原因是手术操作理念及操作技巧的不同。HICH的手术治疗的最高境界是既要多的清除血肿,降低颅内压,又要将手术损伤降到最低限度。如果过度强调血肿清除的彻底性,必然将对脑组织、脑血管造成新的损伤。如果血肿清除过少,不能有效降低颅内压,亦不能达到手术效果,必须在两者之间找到一个平衡点。

治疗HICH的手术方法有很多种,定向软通道穿刺术因操作简单、创伤小、费用低廉,疗效显著,适用于大部分轻、中度HICH患者。但对于入院时已出现脑疝或即将发展为脑疝的患者,小骨窗开颅术仍不失为一种好的治疗手段,但手术时一定要有正确的操作理念,达到理想的手术效果。

[1] 涂通今.急症神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:372-384.

[2] 王忠诚,吴中学,赵继忠,等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志,1990,6(增刊):73-76.

[3] 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺射液及液化技术治疗高血压脑出血的初步研究[J].中国神经精神病杂志,1996,22:233-235.

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[5] 勾俊龙,毛群,刑复明,高血压脑出血立体定向治疗与开颅手术治疗预后对比分析[J].中华神经外科杂志,2004,5:425-427.

[6] 庞力,周良辅.微创手术治疗高血压脑出血的术式比较[J].中国微侵袭神经外科杂志,2001,3:147-150.