以发作性头痛为首发症状的12例脑梗死患者临床分析

孙爱莲,张建民,郭 芬,孙美珍

头痛可见于头颈部血管性病变,以发作性头痛为首发症状,而且早期不伴有神经功能缺损症状的脑梗死在临床上并不少见,常被人们忽视,直到出现严重神经功能缺损才被重视,失去了及早干预和治疗的机会。现回顾性分析,缺血性脑血管病引起发作性头痛的临床特点如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月—8月山西医科大学第一医院神经内科收治的12例以发作性头痛为首发症状的颈内动脉系统脑梗死患者,男7例,女5例,年龄24岁～52岁(40岁±1岁)。无颅内感染、颅内出血、脑肿瘤病史;发病前无发热、一氧化碳中毒及癫痫大发作病史;无系统性红斑狼疮性脑病、神经白塞氏症、多发性硬化等病史;无鼻窦炎、青光眼病史;既往无偏头痛及偏头痛家族史;无明确的脑血管病危险因素。

1.2 入选标准 病例均经头颅M RI检查显示为急性脑梗死,均行头颈CTA检查,提示颈内动脉系统血管存在狭窄或闭塞。

1.3 排除标准 患者均明显理解障碍,查体可配合;检查体温正常;行血糖、血脂、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、血尿酸化验,结果在正常范围;眼压正常;头颅MRI排除颅内感染、颅内出血、脑肿瘤和鼻窦炎;头颈CTA检查除外头颈动脉夹层、动脉瘤和其他血管畸形。

1.4 治疗方法 阿司匹林0.1 g,每日1次,口服;氯吡格雷75 mg,每日1次,口服(7 d后停用);立普妥20 mg,每日1次,口服;同时给予降纤、改善循环、脑保护等治疗。

1.5 观察指标 根据患者头痛发作部位、头痛性质、头痛发作持续时间、发作次数、头痛程度(目测类比测痛法[1]:一条100 mm直线组成,直线左端表示“无痛”,线右端表示“无法忍受的痛”,将直线平分为3段,从左向右依次分为轻度、中度、重度)、头痛时伴发症状和患者在治疗前和治疗4周时进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和Barthel指数(BI)评价,观察头痛部位与血管病变部位关系,头痛严重程度与血管病变严重程度的关系,头痛严重程度与脑梗死预后的相关性。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 头痛部位与血管病变部位的相关性(见表1) 患者一侧大脑中动脉病变表现为同侧颞部和头顶部头痛,大脑前动脉病变表现为前额部头痛,一侧颈内动脉和大脑中动脉病变表现为同侧头痛,各类头痛部位均与病变血管走向位置基本一致。

表1 头痛部位与病变血管的关系

2.2 头痛程度与血管病变严重程度的相关性(见表2) 轻度头痛组4例患者为同侧一条血管狭窄,且较轻,无闭塞;中度头痛组5例患者血管病变均为同侧一条血管狭窄或闭塞,闭塞多于狭窄,且狭窄程度重于轻度头痛组患者;重度头痛组3例患者中两条血管闭塞2例,一条血管闭塞1例。经分析发现头痛程度与血管病变严重程度倾向于正相关。

表2 头痛程度与血管病变程度的关系

2.3 头痛程度与脑梗死预后的相关分析(见表3) 轻度头痛组患者神经功能缺损症状相对较轻,经治疗后生活可自理;重度头痛组患者神经功能缺损症状表现较重,经治疗后遗症状明显;中度头痛组介于其中间。三组患者经治疗后病情均有好转。经分析发现头痛的严重程度与患者预后有关。

表3 头痛程度与预后的相关分析

3 讨 论

发作性头痛可作为脑梗死的首发症状,很多研究表明脑缺血易引起头痛发作,较偏头痛引起脑梗死可能更为常见[2],这种缺血导致的头痛发作常见于头颈部动脉的狭窄或闭塞。缺血的程度、部位和持续时间,潜在动脉疾病的性质、年龄和遗传背景因素都有可能与缺血导致头痛发作有关,这些头痛发作可能是血栓形成性和栓塞性脑卒中的一个症状[3]。头颈部动脉狭窄可引发脑缺血和头痛发作,不只是大脑后循环的梗死可诱发头痛发作[4],大脑前循环的梗死也可引起头痛发作。本文病例影像学检查均提示大脑前循环血管存在狭窄或闭塞。此类头痛发作可能与脑血管的舒缩功能异常有关,发作期或间歇期的脑动脉管腔直径有明显改变[5],说明脑血管管腔病变程度是引起各类头痛发作的病理基础。本文病例中11例患者头痛部位固定与相应病变血管走向位置一致,且头痛程度与血管病变严重程度倾向于一致,此点尚未见国内外文献报告。但本文病例数少,需进一步扩大例数进行临床研究证实。

Marini等[6]进行的多种新病例对照研究 333例局灶性脑缺血患者,发现先兆型偏头痛是缺血性卒中的一个独立危险因素。但本文患者既往无偏头痛病史,却在发作性头痛出现后1 d～3 d发生缺血性卒中,均经影像学检查证实,缺血性卒中发生后经治疗2周左右头痛症状消失,说明脑动脉狭窄是缺血性卒中特别是青年人缺血性卒中的最主要病因[7]。

缺血性脑卒中相关性头痛的发病机制目前尚不十分清楚,可能与以下因素有关:脑梗死发生前脑血管可能已经存在病变,在应激状态下血管严重狭窄,脑组织缺血,缺氧,使得颅内NO和谷氨酸升高,同时缺血区域炎症介质聚集引发头痛症状,而脑内局部持续性低灌注引起血管闭塞。血管局部狭窄引起其周围血管代偿性扩张而诱发头痛发作。颅内动脉病变时深穿支更易发生缺血、缺氧,使得基底节内5-羟色胺能末梢[8]分泌释放5-羟色胺、缓激肽、组织胺、前列腺素等血管活性物质增高,使颅内外血管舒缩功能紊乱或因血管壁无菌性炎症和通透性增加造成血管扩张及神经源性炎症,造成脑血管本身的病理变化,引起头痛发作。大面积脑梗死时,由于病灶周围脑组织水肿,导致颅内压升高,使脑膜和大血管受到牵拉和挤压可致头痛发作。应激状态下一氧化氮和降钙素基因相关肽含量升高[9],可导致头痛发作,进而发生缺血性脑血管病。

脑梗死引起头痛发作临床较为常见,但既往无偏头痛病史却以发作性头痛为首发症状的脑梗死不会引起人们的重视,尤其是中青年患者,头痛较轻者常被误诊为感冒或着凉,给予对症处理反而延误病情。较剧烈的头痛可以引起恶心、呕吐、心慌、大小便障碍、血压波动不稳等自主神经功能紊乱,继而出现电解质失衡、低血容量,引起脑灌注不足,从而形成恶性循环加重脑缺血诱发脑梗死。本文患者均在发作性头痛发生后1 d～3 d出现神经功能缺损症状,才被引起重视,特别是头颈CTA检查显示血管已经闭塞的患者却失去了血管介入治疗的机会,引起不可逆的神经功能缺损症状,严重影响患者日常生活能力,给家庭带来严重的生活负担。值得注意的是,以发作性头痛为首发症状,除外其他病因,经对症处理无效,特别是中青年患者,应警惕脑缺血和脑梗死可能,及时行相关血管检查,明确病因,及早临床干预,改善预后。

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