高频超声诊断睾丸附件扭转的价值

睾丸附件是副中肾管上端退化的残留物，位于睾丸上极。在某种因素作用下容易发生扭转。睾丸附件扭转儿童较成人多见，是儿童阴囊急诊常见的重要病因。但临床上，由于医师对睾丸扭转比较重视，常忽略了附件扭转，导致误诊率增高。本文回顾性分析了近4年来32例睾丸附件扭转声像图，旨在明确高频超声对睾丸附件扭转的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自 2005-05～2009-04利用高频超声诊断睾丸附件扭转32例，年龄2～13岁，平均8.6岁；病程4h～12d，平均7.2d。无明显诱因出现阴囊胀痛是就诊的主要原因。

1.2 仪器及方法 采用Acuson Sequoia -512型彩色超声诊断仪，探头频率8～13MHz。患者取仰卧位，两腿分开，充分暴露阴囊及双侧腹股沟区。高频探头涂耦合剂并套安全套，于阴囊和腹股沟区先用二维超声进行纵、横、斜多切面扫查，细致观察睾丸、附睾、睾丸附件、鞘膜、阴囊壁及腹股沟区情况，并常规进行双侧对比，然后用彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）观察内部血流状况。

2 结果

32例睾丸附件扭转均为单侧，其中左侧扭转10例，右侧扭转22例。

2.1 直接征象 对早期（≤7d）睾丸附件扭转患儿行高频超声检查，在睾丸与附睾头之间扫及一类圆形低回声结节，直径最大约15mm，内部回声欠均匀，呈“网状”（图1）；晚期（＞7d）跟踪复查26例，声像图表现为患侧睾丸与附睾间先前出现的类圆形低回声结节较早期检查显著缩小，回声增高，内部“网状”改变消失（图2）。

图1 睾丸附件扭转早期声像图，内部回声减低，呈网状，CDFI位于睾丸和附睾头之间的血流信号缺失区

图2 睾丸附件扭转晚期声像图，体积缩小，回声增高

2.2 间接征象 早期（≤7d）患侧附睾头肿大，回声减低，阴囊壁增厚，回声减低，睾丸鞘膜内液体较对侧增多，CDFI显示类圆形结节内无明显血流信号，而患侧睾丸及附睾头部血流较丰富，两者形成鲜明对比，即在睾丸与附睾头之间形成一类圆形血流信号缺失区（图1）。晚期（＞7d）患侧增大的附睾、增厚的阴囊壁、增多的睾丸鞘膜积液均恢复正常，睾丸与附睾头部血供趋于正常，睾丸附件内仍无明显血流信号。

3 讨论

3.1 睾丸附件分类 睾丸附件是胚胎时期中肾管或副中肾管的遗迹。可根据形态把睾丸附件分为5种类型：①长蒂或短蒂卵圆形，该型最常见（图 3）；②点状；③线状；④棒状；⑤不规则形。第一种由于有蒂的存在，在外力作用下，容易旋转而造成睾丸附件扭转。

3.2 临床特点 睾丸附件扭转时常出现阴囊部胀痛，患侧睾丸上极可触及痛性小结节；透光实验示：痛性小结节处有一蓝色斑点，即“蓝斑征”，为睾丸附件扭转的特有体征，由扭转的睾丸附件缺血、坏死造成，多位于同侧阴囊内上方。徐万华等[1]报告睾丸附件扭转的“蓝斑征”检出率为8.6%。本组有3例发现“蓝斑征”，占病例数的9.4%。

图3 正常卵圆形带蒂睾丸附件

3.3 声像图特征 ①早期表现：睾丸与附睾间可扫及一类圆形低回声结节，内部回声欠均匀并呈“网状”改变，这是由于睾丸附件扭转时，先后出现睾丸附件静脉回流障碍和动脉供血障碍，附件内部固有结构与水肿积液形成回声对比；患侧附睾头肿大，回声减低，阴囊壁增厚，睾丸鞘膜内液体较对侧增多，这种表现是由于扭转的睾丸附件缺血、坏死时刺激邻近组织出现充血、水肿及渗出[2]；CDFI显示结节内无明显血流信号，而睾丸及附睾头部血流却较丰富，三者间血流信号形成鲜明对比，此时在睾丸与附睾头之间一类圆形血流信号缺失区形成。该血流缺失区和睾丸与附睾间的“网状”结节有关，是诊断睾丸附件扭转的重要声像图特征。②晚期表现：睾丸与附睾间低回声结节较早期检查显著缩小，内部“网状”改变消失，低回声结节变为高回声甚至强回声结节，说明睾丸附件坏死后发生纤维化或钙化；增大的附睾、增厚的阴囊壁、增多的睾丸鞘膜积液均恢复正常，睾丸与附睾血供趋于正常而睾丸附件内仍无血流信号，这些变化是由于缺血、坏死的睾丸附件刺激因素逐渐减弱所致。

3.4 鉴别诊断 睾丸附件扭转需与睾丸扭转相鉴别。前者多发生在8～14岁的儿童[3]，本文有25例符合该年龄段。后者好发于青壮年，亦可发生于儿童，但两者治疗方法和预后不同。睾丸扭转时声像图显示睾丸肿大，回声减低或不均匀，纵断睾丸呈横位；附睾肿胀；精索增粗，甚至出现打结现象；同侧阴囊壁增厚，鞘膜内液体增多；CDFI扭转的睾丸实质内无血流显示，但睾丸周围组织由于反应性充血会出现血流信号增加。CDFI对睾丸扭转的诊断敏感性达82%，特异性达 100%[4]。睾丸扭转进展速度快，症状重，扭转＜10h，经手术复位可以恢复正常；≥10h复位，治疗、恢复机会越来越小；若扭转＞24h，睾丸将无法挽救。

本文经对32例睾丸附件扭转患者的早期诊断和26例患者的晚期复查，认为高频超声可以对睾丸附件扭转做出明确诊断，同时发现睾丸附件扭转属于一种自限性疾病，不需要治疗或只需要简单的对症治疗，与Hastie KJ等[5]、Skoglund RW等[6]、Holland JM等[7]报道一致。另外，超声诊断睾丸附件扭转还具有操作简单、安全无创、迅速经济、可动态观察等优点，体现了高频超声对睾丸附件扭转的较高诊断价值，能够为小儿阴囊急症的鉴别诊断和随后治疗方法的选择提供可靠依据，成为目前诊断睾丸附件扭转的首选检查方法。

［1］ 徐万华, 李守林, 倪连芳, 等. 小儿阴囊急症的鉴别诊断和手术治疗. 中华小儿外科杂志, 2007, 28(1): 21-23.

［2］ 吴荣德, 于启海, 季海萍, 等. 儿童睾丸附件扭转的保守治疗指征. 中华小儿外科杂志. 2001, 22(2): 98-100.

［3］ 李吉昌. 彩色多普勒超声诊断与鉴别睾丸扭转和睾丸附件扭转的价值. 中华超声影像学杂志, 2004, 13(3): 237-238.

［4］ Wilbert DM, Schaerfe CW, Stern WD, et al. Evaluation of acute scrotum by color-coded Doppler ultrasonogra- phy. J Urol, 1993, 149(6): 1475-1477.

［5］ Hastie KJ, Charlton CA.Indications for conservative management of acute scrotal pain in children. Br J Surg, 1990, 77(3): 309-311.

［6］ Skoglund RW, Bartsch G,Frank S, et al. Torsion of testieular appendages:presentation of 43 cases and a collective review. J Urol, 1970, 104(4): 598-600.

［7］ Holland JM, Graham JB, Ignatoff JM. Conservation of tw isted testicular appendages. J Urol, 1981, 125(2): 213-214.