经阴道超声引导介入治疗与宫颈注射治疗未破裂型异位妊娠的对比研究

应用阴道超声引导下穿刺介入治疗与甲氨蝶呤宫颈注射治疗两种方法，对包钢集团第三职工医院未破裂型异位妊娠100例的疗效、并发症及安全性进行对比分析，探讨经阴道超声引导下介入治疗未破裂型异位妊娠的安全性及临床应用价值。为临床治疗未破裂型异位妊娠提供一种新方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料及器材

1.1.1 病例来源 收集2009-01～2010-06在包钢集团第三职工医院确诊为未破裂型异位妊娠的住院患者共100例，年龄22～44岁，分为A、B两组：A组48例，平均年龄30.1岁，采用经阴道超声引导下穿刺介入治疗；B组52例，平均年龄29.9岁，采用甲氨蝶呤宫颈注射治疗。

1.1.2 病例选择标准 ①无甲氨蝶呤禁忌证及乙醇过敏史；②无明显休克或贫血指征；③未破裂型异位妊娠，包块直径≤3cm；④生命体征平稳，无心、肝、肾、肺、脑功能异常；⑤无凝血功能障碍。甲氨蝶呤宫颈注射治疗组除上述①～⑤条标准外还应包括血β-HCG＜2 000 U／L。

1.1.3 仪器设备、器械及药品 东芝Nemio-30型、飞利浦 iu22型彩色多普勒超声诊断仪；阴道探头频率5.5～7.5MHz，配备穿刺引导装置；PTC妇科专用针；甲氨蝶呤；生理盐水；无水乙醇等。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①穿刺术前常规检查血常规、凝血四项常规、传染四项常规。②穿刺术前常规向病人及其家属交代病情，签署知情同意书。

1.2.2 介入治疗方法（A组） 患者取截石位，常规无菌消毒，在阴道超声引导与监视下通过穿刺定位装置，穿刺引导线经病灶中心，应用18G妇科专用穿刺针穿刺入异位妊娠孕囊或包块内，穿刺成功后抽出胎囊内或包块内液体1～2m l，将甲氨蝶呤100mg用生理盐水稀释为 1.0m l药液注射入包块内，观察 10～15min，见液体逐渐吸收后，注射无水乙醇1m l，术毕。其中有生育需求的30例患者，不做无水乙醇固化。

1.2.3 宫颈注射治疗方法（B组） 给予甲氨蝶呤每次1mg/kg宫颈注射。

1.3 观察指标及疗效评价指标

1.3.1 彩超检查 两组在治疗前后均进行彩超检查，判断孕囊位置及包块大小、有无盆腔积液等情况，治疗后每周复查彩超观察包块变化情况，直至包块变小或消失为止，有异常变化随时行彩超检查。

1.3.2 血β-HCG值的定量测定 穿刺术前和药物治疗术前均行血β-HCG的测定，分别于术后3d、每周复查β-HCG值的变化情况，直到β-HCG值恢复正常为止。

1.3.3 疗效评价 ①治疗有效：血β-HCG下降幅度≥30%；②治愈标准：腹痛的症状、体征消失；血β-HCG渐至正常水平（＜3U／L）；包块明显缩小或消失及包块内血流减少；盆腔积液消失；月经周期恢复正常。③治疗失败标准：血β-HCG不下降或持续升高。包块较前明显增大，盆腔不规则液性暗区增大。

1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件对各项数据进行统计分析，采用t检验、χ2检验及完全随机设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组不同时间点包块直径及血β-HCG值变化（表1） 对A、B两组治疗前后包块变化进行比较，结果显示：A、B两组治疗前包块直径的差异无统计学意义（P＞0.05）。B组治疗后3d与治疗前相比包块直径增大（P＞0.05），A组治疗后3d包块直径变化不明显。A、B两组包块直径于治疗后1个月均明显减小（P＜0.05）（图1）。A、B两组治疗后血β-HCG值明显下降（P＜0.05），B组治疗后3d β-HCG值与治疗前相比可见下降（P＜0.05）降低幅度达30%；A组治疗后3d血β-HCG值与治疗前相比显著降低（P＜0.01），降低幅度＞50%（图2），此后逐渐降低。

表1 阴道超声引导下穿刺介入治疗组与宫颈注射组各时间点血β-HCG值及包块变化的对比

图1 A、B两组各时间点包块直径变化对比

图2 A、B两组各时间点血β-HCG值变化对比

2.2 对比A、B两组治疗方法的疗效 如表2所示，A组治愈率为93.8%，其中进行2次穿刺介入治疗6例，转手术治疗3例，血β-HCG最高达19 507 U／L，包块内可见卵黄囊、胎芽、心管搏动15例；子宫瘢痕处妊娠3例在介入治疗后，血β-HCG接近正常时行清宫术。B组治愈率为76.9%，进行2次或以上治疗9例，转手术治疗5例，转穿刺介入治疗7例，血β-HCG最高达2 694 U／L，包块内可见类孕囊18例。

表2 两组治疗方法的疗效比较（n）

2.3 两组彩色多普勒超声声像图变化 A组（介入治疗组）彩色多普勒超声声像图变化如图3、4。 B组（宫颈注射组）彩色多普勒超声声像图变化如图5、6。

图3 输卵管妊娠介入治疗术前（包块呈孕囊样,可见胎芽及心管搏动，虚线为引导线）。图4 输卵管妊娠介入治疗术后（输卵管妊娠部穿刺成功后，将孕囊内液体吸干后注入甲氨蝶呤，心管搏动消失）

图5 宫颈注射治疗术前。图6 宫颈注射治疗术后

2.4 随访

A组：45例治愈患者中4例合并输卵管积水，患者月经均在术后35～61d内恢复；6例患者治疗后3～6个月内行输卵管造影，显示双侧输卵管通畅，并行患侧卵泡监测，其中4例宫内妊娠。

B组：40例治愈患者月经均在术后42～65d内恢复；4例患者治疗后6～12个月内行输卵管造影，显示双侧输卵管通畅，1例通而不畅；并行患侧卵泡监测，其中1例宫内妊娠。

3 讨论

3.1 甲氨蝶呤（MTX）作为一种抗肿瘤药物，长期应用于治疗滋养细胞疾病和肿瘤，是目前治疗异位妊娠最常用的药物。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对甲氨蝶呤敏感度高，将甲氨蝶呤直接注入异位妊娠的孕囊或包块内，几分钟后就可以使滋养细胞内叶酸在无活性的氧化下积存，1～24h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，导致滋养细胞的死亡，胚胎发育停止。并且对输卵管的正常组织无破坏作用，不干扰管壁的修复[1]。对无生育要求的病例和血β-HCG值异常增高者，使用甲氨蝶呤联合无水乙醇注入，因无水乙醇可以通过绒毛膜生发层，渗透到周围，破坏绒毛组织，使其脱水变性导致血 β-HCG迅速下降,提高治疗效果[2]。

3.2 甲氨蝶呤的给药途径有口服、静脉滴注、肌内注射、局部给药。本文两种治疗方法均属于局部给药，因局部给药药物浓度高，分布至全身的药量少，毒性反应低[3]，A、B两组病例中均未发生肝、肾功能损害及骨髓抑制。A、B两种治疗方案总治愈率分别为93.8%、76.9%，B组治疗适用血β-HCG较低的病例，对绒毛活性大、血β-HCG较高的病例效果欠佳[4]；A组病例中血β-HCG最高达19 507U／L，有15例包块内可见胎芽、心管搏动，治疗效果较好，因此我们建议对于活跃的异位妊娠应选择介入治疗[5]。对于盆腔积液量较多者，我们在穿刺术中抽取积液，有利于积液吸收并减少组织间粘连。

3.3 随着剖宫产率的增加，剖宫产术后瘢痕处妊娠的发病率也明显增加，是剖宫产术后的一种远期并发症，其位置相当于子宫峡部，是一种特殊类型的异位妊娠[6]，A组3例子宫瘢痕处妊娠在介入治疗后，血β-HCG下降接近正常、包块缩小行清宫术，大幅降低了术中出血，避免了手术治疗。

3.4 A组4例治疗后出现输卵管积水可能与异位妊娠包块较大、输卵管内积血吸收不全、局部注入药液量较多、包块张力大、外渗液增多等因素有关，因此应注意根据包块的大小适量注入药物，避免液体量过大，导致包块破裂出血或药液流入腹腔及输卵管。

本研究结果表明，未破裂型异位妊娠经阴道超声引导下穿刺介入治疗效果明显优于宫颈注射治疗。介入治疗未破裂型异位妊娠见效快、无明显并发症、损伤小，与甲氨蝶呤宫颈注射治疗相比效果更为显著，特别适用于血β-HCG值较高，包块内可见胎芽、心管搏动及要求保留生育功能的患者。因此，介入治疗未破裂型异位妊娠以其高效、经济、微创等优势，已成为治疗未破裂型异位妊娠的一条新途径，值得在临床推广应用。

［1］ 庄一亮, 李笑天. 病理产科学. 北京: 人民卫生出版社, 2003. 67-88.

［2］ Hirotsune Kaijima, Hisao Osada, Keiichi Kato,et al.The efficacy and safety of managing ectopic pregnancies w ith transvaginal ultrasound-guided local injections of absolute ethanol.Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 2006, 23(6): 293-298.

［3］ 胡丽娜, 王登凤. 异位妊娠的药物治疗. 实用妇产科杂志, 2006, 22(4): 195-197.

［4］ 常才, 朱关珍. 输卵管妊娠的保守治疗. 上海医科大学学报, 1992, 19(3): 213.

［5］ 李娟, 范正俊, 杨昆梅. 经阴道超声引导局部注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠. 中国医学影像学杂志, 2009, 17(1): 71-73.

［6］ 潘丹红. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠21例临床分析. 中国妇幼保健, 2010, 25(5), 2024-2025.