原发性甲状腺鳞癌1例报告及文献复习

李世杰,张大奇,边学海,孙 辉

（吉林大学中日联谊医院,吉林长春 130033）

原发性甲状腺鳞状细胞癌（鳞癌）是一种临床罕见的甲状腺恶性肿瘤,发病率约占甲状腺恶性肿瘤的1%[1]。其恶性程度高,预后极差。临床医生往往对其缺乏认识,现对我院近期收治的1例患者进行分析并结合文献报道如下。

1 临床资料

患者男,48岁,因声音嘶哑半个月于2010年3月1日入院。该患者半月前无诱因出现声音嘶哑,抗炎治疗1周效果不佳。入院前一日就诊于我院门诊。颈部超声提示甲状腺右叶占位,纤维喉镜示右侧声带麻痹。以“甲状腺占位”收入院。病程中不伴有心悸、气短,多食、易怒。睡眠饮食尚可。查体:颈部不对称,右侧颈部略隆起。无颈部压痛,气管略向左偏移。右叶甲状腺可触及大小约5.0 cm×3.0 cm肿物,质地硬,边界欠清,可随吞咽上下移动。

辅助检查:甲状腺功能及抗体检测均在正常范围内;颈部彩超示:甲状腺右叶体积增大,右叶腺体深层可见一较大的以实质为主的囊实混合性回声,大小为5.0 cm×2.4 cm,边界欠清晰,内见多个点状强回声,内血流信号增多（图 1）;纤维喉镜示:右侧声带固定于旁正中位;甲状腺CT:平扫示甲状腺右叶弥漫性增大,向下达右侧胸廓入口上端约1 cm,右叶内及其后方见片状低回声,并达气管右后方,CT值约35 HU,甲状腺左侧叶大小、形态如常,密度不均。增强后右叶及其后方病灶轻度强化,CT值分别为39 HU和58 HU,边缘模糊;左叶强化均匀其内未见明显异常密度。气管右后壁轻度受压,双侧颈动脉鞘内及周围,颌下区见多发淋巴结,直径约0.8 cm。双肺CT及食管镜未见异常。

手术见肿瘤约6.0 cm×4.0 cm,质硬,界不清,沿气管食管间沟生长,并向内后侵及气管右侧壁并包绕食管,向外侵及右颈总动脉。手术行右叶甲状腺癌姑息切除术。冰冻病理及术后石蜡病理诊断为低分化鳞癌（图2）。免疫组化:34βE12（+）CK5/6（+）Ki67（80%）TTF-1（-）TG（-）。

术后行全颈放疗联合化疗,患者原发灶逐渐减小并消失。随访6个月,未见复发及转移。

2 讨论

2.1 组织来源

由于甲状腺无鳞状上皮成分,故其组织来源目前存在争议。主要有以下观点:①胚胎的残余组织,如残留的甲状舌管癌变,后鳃弓上皮巢或腮裂组织的鳞状上皮癌变[2]。②未分化癌或间变未分化细胞恶变。③滤泡上皮细胞的转化或鳞状化生[3]。目前学术界普遍认同来源为滤泡上皮的转化或鳞状化生。

2.2 临床特点

甲状腺鳞状细胞癌临床上较为罕见,发病率约占甲状腺恶性肿瘤的1%左右。但尸检结果其发病率可占甲状腺癌的28.4%[4]。本病好发于50岁以上的中老年人,无性别差异[5]。其初始症状为甲状腺部位出现无痛性肿块,质地硬、生长迅速,常易侵犯邻近组织器官。由于肿瘤无疼痛症状,常难以发现。当出现声音嘶哑、吞咽困难等症状时,肿瘤已侵犯周围组织器官。

2.3 转移情况及分期

肿瘤最常见局部扩展到邻近结构。远隔部位的转移率大约为20%,并常见淋巴结转移[6-7]。其分期与未分化癌相同。

2.4 诊断

原发性甲状腺鳞癌由于其临床罕见,病情进展较快,早期诊断较困难,当肿瘤侵及气管、食管时,尤其侵犯全层时应注意鉴别其真实来源,避免与气管,食管的鳞癌侵犯甲状腺相混淆。且甲状腺邻近部位发生的鳞癌也可浸润至甲状腺,甚至远隔部位的鳞癌也可能转移到甲状腺,所以诊断原发性甲状腺鳞癌必须强调以下几点[8]:①必须有肯定的鳞癌组织学依据;②排除其他部位鳞癌转移和浸润到甲状腺的可能;③常伴有炎症及间质纤维组织增生、纤维化;④多发生于40岁以上的中老年,常有甲状腺肿大病史。

本病无特殊化验检查,有文献报道有少数甲状腺鳞癌患者血白细胞及血钙升高[9],原因在这种特殊类型的甲状腺恶性肿瘤可以分泌多种生长因子;而影像学检查配合目前较为成熟的穿刺活检技术有助于其早期诊断。

2.5 病理学特点

肉眼观肿瘤直径常大于3 cm。基本同其他部位的鳞状细胞癌。典型鳞状细胞癌常累及甲状腺一侧或两侧叶的大肿瘤,常见卫星结节,肿瘤通常灰白色,质地硬,并伴有坏死区[10]。镜下主要特点为:癌细胞呈不规则巢状、团块状排列,浸润性生长,可见细胞间桥及角化珠形成。

2.6 治疗方法及预后

甲状腺鳞癌恶性程度高,病程进展快,无论其细胞分化程度如何,因其常侵犯邻近重要器官而不能完全切除。术后常在短时期内复发,手术切除机会少,且对放化疗不甚敏感,故预后极差。大多数病例预后与未分化癌相似[11],诊断后中位生存期一般为5-6个月[12]。该病的死亡原因主要是局部病灶难以控制,往往在尚未出现远处转移,已经死于局部病灶复发。治疗上目前尚未有公认的甲状腺鳞癌标准治疗方案。

石岚等[13]认为早期发现和根治性手术治疗是提高疗效的最有效手段,Snieze等[14]研究认为原发性甲状腺鳞状细胞癌的临床特点和治疗方案与甲状腺未分化癌相似,建议积极使用外科治疗后加用局部放射治疗。史业辉[1]等对27例原发性甲状腺鳞癌患者的诊治进行回顾分析,认为手术方式及放疗是影响甲状腺鳞状细胞癌预后的独立因素,广泛切除术联合术后放疗可显著延长患者的生存期。另有学者[15]研究认为化疗是治疗方案中必不可少的组成部分,化疗配合手术和放疗可提高生存率。对于那些已丧失手术机会的患者,局部穿刺取病理明确诊断后进行放疗、化疗,不失为一种值得推荐的方法。

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