手术治疗糖尿病需要规范与多学科协作——访首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任钟历勇教授

文图/《中国医药科学》记者 杜 涛 何 晓

在漫长的科学发展史上，总是会有一些情理之中、意外之外的收获叫人惊喜，医药科学也不例外——手术治疗糖尿病就是其中的一例。众所周知，现代医学发展迅猛，在各种治疗方法不断被推陈出新的过程中，多学科协作已经越来越广泛。10 月22 日在北京国际会议中心召开的“2011 天坛手术治疗糖尿病学术会议”上，来自相关领域的30 多位权威专家及320 余名与会代表围绕会议主题进行了广泛探讨，其中，首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任钟历勇教授在他的专场学术报告中，提出了“术前筛查与术后管理”中的规范管理与多学科协作问题，引起了与会专家和代表的高度关注。就此话题，本刊记者采访了钟历勇教授。

规范是发展的前提

据记者了解，早在20 世纪50 年代，外科专家在给肥胖病患者实施减肥手术后就发现，患者的2 型糖尿病在术后竟有了比较明显的改善。不过，在当时，这个现象并没有引起学术界的关注，只有极少数专家锲而不舍地继续跟踪那些手术后胰岛素使用量明显减少的患者。终于，在1998 年，这个事实被权威学术期刊Annals of Surgery 杂志报道，随后，逐渐被学术界重视。2008 年，国际糖尿病会议和欧洲糖尿病会议相继在新西兰惠灵顿和意大利罗马召开，在这次会议上，“手术治疗肥胖的2 型糖尿病”成为另一个可能的临床治疗路径。2011 年3 月，在美国纽约召开的第二届国际2 型糖尿病介入治疗大会上，国际糖尿病联盟（IDF）首次发表声明，认为胃转流手术可适用于治疗肥胖的2 型糖尿病患者，并可减少糖尿病慢性并发症的发生和发展。今年4 月，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会联合发布了《手术治疗糖尿病专家共识》。

“‘手术治疗糖尿病迫切需要规范并建立疗效评定标准’，这个观点，是宋茂民教授在刚刚结束的‘2011 天坛手术治疗糖尿病学术会议’上提出的，我非常赞成！”据记者了解，钟历勇教授在业界一向以治学严谨著称，果然，采访一开始，他就首先从宋茂民教授的倡议切入，直接谈起了手术治疗糖尿病的“规范”问题。他认为，这次会议“交流、规范、协作、发展”的主题对于手术治疗糖尿病而言，非常恰当——通过交流，达成共识，形成规范，然后共同努力，更好地为临床服务，以达到学科发展的目的。

另据记者了解，近几年，钟历勇教授的研究方向主要是鞍区疾病与神经内分泌免疫、糖尿病缺血性卒中的神经内分泌保护机制。他依托首都医科大学、中国医学科学院等研究平台和神经科学优势，一方面开展下丘脑－垂体－靶腺等经典神经内分泌疾病的基础与临床研究工作，开展缺血性卒中应激性高血糖的胰岛素强化治疗及神经内分泌机制的基础与临床工作；另一方面以糖尿病脑血管并发症及糖尿病神经病变为结合点，探索糖尿病脑血管并发症的糖代谢控制相关诊疗方案，开展糖尿病神经病变的基础与临床研究工作，发展成为其所在科室的学科优势，并取得了丰硕的学术成就；其中有关褪黑素与糖尿病神经内分泌保护机制的研究论著，不仅在Exp.and Clin.Endocrinology & Diabetes,中华内分泌代谢杂志、中国免疫学杂志、内科急危重症杂志等国内外核心刊物和SCI收录杂志发表，还分别在美国ADA 第62届科学年会、43 届EASD 年会和IDF 西太平洋地区第5 届年会等国际会议上交流。

正是因为长期以来致力于探索并开展糖尿病慢性并发症的基础与临床研究工作，所以，钟历勇教授十分重视这次“2011 天坛手术治疗糖尿病学术会议”上的各类相关话题，并明确提出，“虽然代谢手术可作为治疗肥胖2 型糖尿病的临床手段之一，但不可忽视的是，在选择手术适应证、保障手术安全性、长期的术后随访与疗效评价、医学营养支持以及医学伦理管理等方面，我国目前的情况却不容乐观，还存在许多问题，在这方面做得没有发达国家那么规范。”所以，他坚定地认为，手术治疗糖尿病仍然是一门十分年轻的医疗技术，需要不断的探索与提高。“怎样使代谢手术治疗更加规范，怎样在规范治疗的基础上更好地为临床服务，是目前必须重视的问题。”他强调说。

内科治疗仍然是2型糖尿病治疗的主要临床路径

钟历勇教授早年毕业于上海医科大学，分 别 于1985 年、1991 年、1996 年 获得医学学士、硕士、博士学位，曾任东南大学医学院附属中大医院内分泌科主任、东南大学临床医学院中心实验室副主任、香港大学医学院生理系研究员，现任首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，兼任首都医科大学内分泌与代谢病学系副主任，长期从事内分泌与代谢病的本科与研究生教育工作。此外，钟历勇教授还兼任中华医学会内分泌学分会第8 届全国委员、北京医学会内分泌学分会与糖尿病学分会委员等学术团体职务。

通过这些资料可以看出，钟历勇教授在内分泌学术领域，扎扎实实地学习、研究了几十年。缘于此，作为一名内分泌学临床专家，他在“2011 天坛手术治疗糖尿病学术会议”上，围绕“代谢手术治疗肥胖2 型糖尿病的术前准备与术后管理”所谈论的，自然大都和内分泌学科有关，并严谨地认为：“内科治疗仍然是2 型糖尿病治疗的基础”。

采访中，在深入论述这个观点之前，这位首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，首先和记者谈到了他所在的科室。

首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科是国家临床药物试验基地（内分泌与代谢病）、内科专科医师临床培训基地、北京市糖尿病专业护师健康教育培训基地，年门诊量逾7 万人次，主要病种是糖尿病、甲状腺疾病和下丘脑－垂体－靶腺疾病。所以，他们充分利用该院在神经科学领域的优势和丰富的医疗资源，建立了以内分泌科为主体的神经内分泌康复诊疗体系，完善下丘脑－垂体－靶腺轴疾病的神经内分泌康复临床诊疗路径。目前，他们开展有多项围绕和糖尿病学与神经科学相关的基础与临床研究课题，其中 “高血糖对卒中预后影响的神经内分泌机制研究”已获初步结果；“不同血糖水平对海马、下丘脑－垂体－肾上腺轴11β-HSD1 与PPAR-γ表达影响”的基础研究已完成，正拟申报新的上级课题；针对鞍区疾病的“成人生长激素缺乏症”和“垂体TSH 腺瘤围手术期的内分泌学治疗”的临床研究也已相继启动……

“正如一些有远见和学识的外科专家所说，手术治疗糖尿病还是一个新的、尚待探索的领域，许多规范和疗效标准尚需要设计严谨的前瞻性、多中心临床循证医学研究加以完善，需要以内科为主的多学科协作。”介绍了他们科室的上述情况后，钟历勇教授把话题转移到了手术治疗糖尿病上，“大量的临床研究已经证明，并不是所有的2 型糖尿病患者都适合手术治疗。正是因为这个原因，术前筛查并严格掌握好适应证，就显得十分重要。”

钟历勇教授认为，手术治疗2 型糖尿病，首先必须由内分泌科医师对糖尿病患者进行明确的病因学诊断，其中包括采集相关的临床资料，了解患者有没有意向选择手术治疗，并根据手术治疗糖尿病的适应证和禁忌证，初步确认拟进行手术治疗的患者。这些患者被收入内分泌科住院部以后，需要具有内分泌专业背景的医师对患者进行检查：如术前常规检查、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素C 肽释放试验、慢性并发症筛查、肠促胰素的测定等等，以确保及术前评估，并制订详细的术前2 型糖尿病治疗方案，其具体内容包括：第一，要对患者进行糖尿病教育，由糖尿病专业护士向患者讲解糖尿病健康方面的知识；第二，要为患者制定饮食处方，即根据患者的身高、体重、活动量等，指导患者在饮食方面配合治疗；第三，要为患者制定运动处方，即根据患者的年龄、心、肺、脑功能、肢体活动能力及慢性并发症情况，指导患者在运动方面配合治疗；第四，要对患者进行动态血糖监测以及每日空腹及三餐后2 h 末梢全血血糖水平测定；第五，围手术期停用口服降糖药，改为胰岛素强化治疗。最后，在进食规律、胰岛素剂量无调整前提下，空腹血糖＜8mmol/L，餐后血糖2h ＜10mmol/L，且无低血糖发生达2 日以上，再次审核符合代谢手术适应证，签署知情同意书后转到普通外科进行手术治疗。

“所以，”钟历勇教授很严肃地说，“虽然手术治疗为肥胖的2 型糖尿病患者带来了新的治疗手段，但是内科学治疗仍然是2 型糖尿病治疗的基础，并应贯穿于整个治疗的始终……”

多学科协作不容忽视

钟历勇教授用了“始终”这两个字，既然是“始”和“终”，那么，就不仅仅包括术前的“始”，还应包括术后的“终”。钟历勇教授认为，在外科按照相应的规范和患者的个体病情进行手术治疗后，且恢复顺利、切口拆线的患者，应该转回内分泌病房。在术后的长期随访与健康管理这个阶段，仍需要由内分泌科医师对患者进行密切的血糖监测，结合患者的饮食与生活方式，及时调整患者的胰岛素使用剂量。如果患者的血糖监测指标逐渐恢复正常，可以递减胰岛素的剂量，直到停用胰岛素。同时，在手术一周到两周后，还要进行相关常规检查，测定相关胃肠激素。如果患者外科情况稳定、恢复良好，空腹血糖＜8mmol/l,餐后2h血糖＜10mmol，无低血糖发生，亦即血糖控制平稳，就可以在接受糖尿病健康教育、医学营养指导后出院了。

“不过，患者虽然出院了，对他们的随访评估却仍需要继续维持终身。这样不仅可以监控患者术后的恢复情况，也能为临床研究积累宝贵的经验与数据。”钟历勇教授之后还谈到了具体的随访内容，如患者术后1 个月，要随访评估治疗效果，然后调整胰岛素剂量，并记录治疗方案；术后3 个月，要随访评估治疗效果，调整胰岛素剂量、记录治疗方案，还要复查糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、尿酸、血脂、血浆白蛋白、血常规、血压、空腹血糖、餐后2h 血糖、空腹C 肽、空腹胰岛素、GLP-1、腰围、臀围、体重，并再次进行糖尿病健康教育、医学营养指导……

“这种随访，也应是多学科进行。”对于代谢手术的术后管理，钟历勇教授强调，“不仅仅普通外科、内分泌科门诊随诊，还应包括健康教育、营养学支持等内容。因为患者被实施了代谢手术后，需要熟悉专业知识的普外科、内分泌科、营养科医师以及健康教育护理师终身长期随诊，并对患者提供相关糖尿病健康教育、医学营养指导与健康管理支持。”

采访到最后，钟历勇教授归纳性地强调了两个关键点：在手术治疗肥胖的2 型糖尿病过程中，多学科协作是不容忽视的；对于患者的随诊，应该维持终身。只有这样，才能保证外科手术治疗2 型糖尿病的临床疗效，为患者的生命健康提供更大限度的保障与服务。