人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折56例临床研究

胡茂军

(娄底市湘中煤炭医院 湖南娄底 417100)

老年股骨颈骨折是临床常见疾病之一。由于老年人体质差,且存在骨质疏松,若用锁定钢板、髋动力钢板、中空螺钉等手术或保守骨牵引均会导致患者术后疼痛、卧床时间延长及并发症多等弊端,严重者可危及生命[1]。自2003年5月至2009年8月,我院骨科采用人工全髋或双极股骨头,治疗老年股骨颈骨折患者56例(56髋),疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组56例(56髋)患者中,男38例,女18例,年龄61～84岁,平均69岁,按骨折线部位分型:头下型骨折16铡,经颈型骨折16例,头颈型12例,基底型8例。受伤原因:摔伤48例,车祸伤8例。本组患者在骨折前28例并存各种不同程度的老年基础疾病(肺心病10例、糖尿病2例、冠心病4例、高血压12例),其中并存有2种疾病者6例,56例伤前生活都能自理或部分自理。

1.2 围手术期处理

(1)术前处理:患者入院后对患肢暂行皮牵引或骨牵引制动,尽快了解患者的健康情况,掌握有关骨折的资料,进行各项术前检查,一旦术前准备完毕,尽快手术。

(2)术中处理:由麻醉师掌握气管插管全麻、心电监护仪监护,控制血压、心率、调整液体出入量等。由手术医师于患者麻醉完毕后开始手术,并做到快、轻、准,减少术中出血量,缩短手术操作时间。

(3)术后处理:预防性应用抗生素,预防静脉血栓形成,不用止血药,必要时可用抗凝血药,对症支持疗法,适量用能量合剂,补充白蛋白、维生素等,血红蛋白低于79,血细胞比容低于35%可考虑输血,关节内引流管24～72h拔除,术后早期起床,如果患者的一般情况允许,术后第2天可在床上坐起,由护士或家属协助拍背咳痰,嘱其深呼吸,防止肺部并发症,术后1周可在有人保护下扶拐离床活动。

1.3 手术操作要点

患者取侧卧位,患侧在上,常规消毒铺巾,取后外侧切口,距梨状肌止点1.5cm处切断,暴露股骨颈,取头器取出断裂股骨颈及股骨头,对于股骨距缺损较大的基底型骨折患者可用骨水泥充填缺损股骨距部分,插入人工股骨头前倾角的确定,在屈髋,屈膝90°时,足底与地面平行,此时插入的人工股骨头在股骨髁的平面向前倾约15～20°,即为合适的前倾角,若是行全髋置换髋臼杯的安装与股骨粗隆间骨折人工全髋置换相同,上述操作完成后,复位髋关节,伸或稍内收屈曲髋关节活动无脱位,认为关节安装合适,关节腔内置引流管,缝合梨状肌,分层关闭切口。56例患者手术顺利,手术时间50～80min,平均60min,其中36例因术中出血较多,输浓红200～400mL,其余患者均未输血。

2 结果

所有病例于术后6～24个月,平均(14个月±5d)按髋关节创伤的功能评分标准(sanders评分标准)评定疗效。结果显示:优32例(55～60分),良18例(45～54分),可6例(35～44分),平均得分50分。术后全麻者在ICU监护1～2d,术后下床时间8～12d,平均10d,住院时间14～28d,平均20d。并发症:1例术后出现泌尿系感染,治疗后痊愈,无切口感染,坠积性肺炎、褥疮等并发症发生。

3 讨论

股骨颈骨折是临床上一种多发于老年人的常见病,女略多于男,造成老年人发生骨折有2个基本因素,内因骨强度下降,多由于骨质疏松;双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细,数量减少甚至消失,最后压力骨小梁数目也减少,加之股骨颈上区滋养血管孔密布,均可使股骨颈生物力学结构削弱,使股骨颈脆弱。另外,因老年人髋周肌群蜕变,反应迟钝,不能有效地抵消髋部有害应力,加之髋部受到应力较大,局部应力复杂多变,因此不需要多大的暴力,甚至在无明显创伤的情况下都可以发生骨折。

髋关节为一典型的球臼解剖结构,股骨颈上端有一颈干角和前倾角,由于髋臼为固定于骨盆近体关节面,其力学因素比较恒定对连接下肢唯一的头臼关系,股骨头的应力承载不仅要承担“负重”,而且要承担负重和非负重下的屈伸收展旋多种功能需要,使其成为全身骨结构中应力最集中,变化最大的骨结构之一。股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉;其次是旋股外动脉发出的下骺动脉;圆韧带动脉及来自股骨上端之骨髓内动脉,股骨颈骨折后股骨头的血液供应可遭受损害,血流甚至可减少83%,老年人心肺功能差,难以耐受较大的手术,牵引治疗时间长,并发症多,容易出现泌尿感染,肺炎及褥疮,血栓性静脉炎等疾病,严重者可危及生命,保守治疗因骨折不容易固定,骨不愈合和畸形愈合较多见[2],加之卧床时间长、并发症多导致死亡率较高,其治疗在临床上一直存在2个不可避免的难题,处理不当易合并骨折不愈合和股骨头坏死,这两大并发症的发生率分别为15%、20%～30%[3]。因此,如何让老龄股骨颈骨折患者在最短时间内恢复活动,最大限度地减少卧床并发症尤为重要。

自2003年5月开始,我们对老龄股骨颈患者采用人工全髋或股骨头置换术,对于何种情况下实施人工全髋或人工股骨头置换术,我们认为,对于患者身体情况较好,生存时间估计在5年以上的建议行全髋置换,对于能耐受手术,但身体状况较差的患者,则考虑行人工股骨头置换术,术后可尽早下地活动(术后7～10d搀扶下地功能锻炼),并于术后2周加用中药内服促进其功能恢复,可显著减少术后并发症的发生率,特别是卧床并发症如泌感、褥疮、肺炎等,甚至诱发其他疾病危及生命。股骨颈骨折后各种常规手术(如解剖钢板、DHS、空心螺钉)后股骨头坏死并不少见,此将导致二次手术,身体上、经济上均增加了负担,最终还得行人工关节置换,因此,我们认为对于老年股骨颈骨折患者无手术绝对禁忌证时,应做到“两早”,即:尽早手术,尽早下地锻炼,可明显提高老年人生活的自信心和质量,减轻家庭陪护的负担。我们采用骨水泥假体尤其适于老龄骨质疏松的患者,恢复了原来髋关节动力及稳定性,为患者早日行走带来了条件,所以对于老年股骨颈骨折如果条件允许的话行人工髋关节置换不失为首选的方法,值得临床医师推广应用。

[1]朱通伯,戴魁戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2001:275～282.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社出版,2007:396～401.

[3]何明翔.骨(伤)科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书[M].吉林:吉林电子出版社,2004:168.

[4]陈炎城,邓江.人工关节治疗老年股骨粗隆间骨折[J].2008年贵州省医学会骨科分会学术年会论文汇编，2008：98～99.

[5]曾凡营,张勇,刘文杰,等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆问骨折临床效果分析[J].中国全科医学,2009,12(2):326.