鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术22例

郭斌

(洛阳市洛耐医院 河南洛阳 471003)

我科自2008年以来,经鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎22例,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共22例,其中男4例,女18例,年龄20～64岁,平均38岁,患慢性泪囊炎1～30年不等。患者均有典型泪囊炎症状,长期溢泪,压迫泪囊区皮肤可见脓性分泌物自泪小点溢出,泪道冲洗不通畅,均有脓性物自上下泪小点返流,行综合保守治疗无效,术前行泪囊碘油造影X线摄片。

1.2 手术方法

选用德国WOLF零度角鼻窦内窥镜及手术器械,国产电钻,高频电刀。

患者取半卧位,(1)1%丁卡因加肾上腺素棉片表面麻醉收缩患侧鼻腔粘膜2次,同侧结膜囊1%丁卡因表面麻醉3次,再用1%利多卡因加少许0.1%肾上腺素在患侧鼻丘处作粘膜下浸润麻醉,眶下孔及眶内上缘滑车神经浸润麻醉。(2)在鼻腔外侧壁中鼻甲前端用电刀作“工”字形的粘膜及骨膜切口,约1.2cm×1.2cm,用剥离器分离粘膜及骨膜达骨壁,暴露上颌骨额突和泪骨。在鼻窦内窥镜下用电钻磨去1.0cm×1.0cm大小鼻腔外侧壁骨窗,暴露泪囊内下壁。(3)用探针经同侧下泪小点导入,在鼻窦内窥镜下可见探针顶起泪囊壁粘膜,用镰状刀在粘膜隆起处作“工”字型泪囊壁切开。(4)用神经外科银夹在切口上、中、下端将泪囊粘膜后叶与鼻粘膜后叶各夹一银夹,前叶也如此,使泪囊开口足够大。(5)取出探针,用庆大霉素冲洗泪囊,手术结束。如果有出血,鼻腔内凡士林纱条填塞止血。

1.3 术后处理

(1)一般术中很少出血,如填塞者,术后第2天可抽取纱条,术后1周,每天用含有抗生素和激素的生理盐水冲洗泪道,鼻内滴用鼻塞通滴鼻液并在鼻窦内窥镜下及时清理血痂和分泌物。

(2)随访。术后1个月内每周1次,以后每2周1次至痊愈,约3～4个月。每次随访在鼻窦内窥镜下清理鼻腔。

2 结果

术后诊断标准:无脓,无泪溢者,为痊愈;无脓,有少量泪溢者,为好转;有脓,泪溢者,为未愈。本组22例,有20例一次治愈;有1例因泪小点狭窄,术后好转,行泪小点切开术后治愈;1例无效。随访最短3个月,最长3年,治愈者无复发。

3 讨论

慢性泪囊炎以溢泪、眼部脓性分泌物为首发症状,泪道冲洗不通畅,伴脓性分泌物返流。传统方法鼻旁切口,术中出血多,术后反应重,皮肤瘢痕影响美观。现代手术提倡微创和美容,手术在鼻腔中进行,具有出血少,视野清,组织损伤少,术后恢复快的特点,同时术中电钻的使用,减少患者恐惧感和使骨窗边缘光滑,避免复发的优点。骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素［1］。为了减少复发和术后造孔狭窄,有术中将0.3mL典必殊眼膏用注射器注入泪道,边推边退出针头,至泪道内充满眼膏。可以解决冲洗液无法充分地接触整个泪道壁的作用,并抑制炎症,减轻泪道粘膜损伤,同时可起一定支撑润滑作用,为泪道上皮提供时间和空间,能防止粘连,为创面的修复创造良好条件,提高手术的成功率［2］。

准确定位泪囊在鼻内解剖位置是关键,泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道前端,且位置固定［3］,泪囊长12～15mm,位于泪囊窝内,泪囊窝前半是上颌骨颧突,后半为泪骨;泪囊鼻腔外侧壁的投影上界为中鼻甲附着处;后界中鼻甲附着处前缘之垂线,正常钩突的前缘。据报道,有取直径0.4mm的导光纤维,一端连与冷光源纤维导管,将另一端从患侧泪小点插入泪囊,用鼻镜撑开患侧前鼻孔,在暗视野下可见鼻腔外侧壁、中鼻道前上方(相当于鼻丘处)淡红色透光区定位泪囊［4］。

本文中采用银夹固定造孔处泪囊粘膜与鼻腔外侧壁粘骨膜瓣,以保持造孔的开放,结果显示该方法不仅疗效与传统留置扩张管法相近,且克服了固定困难,易产生局部不适等的缺陷,而操作更简便易行,更易为患者接受。

术后综合治疗:术后造孔处粘膜肉芽生长、瘢痕形成所致造孔狭窄、闭锁为影响疗效的重要因素。术后给与局部糖皮质激素可减轻粘膜组织水肿、炎症反应,使造孔处得以顺利上皮化,保证其长期开放。同时定期复查,及时清理造孔周围的血痂、痂皮和可能形成的肉芽、瘢痕,对维持造孔的通畅也是十分重要的,并可通过复查早期发现银夹的移位、脱落,予以及时复位或重新放置［5］。

鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术可二次手术,尤其是吻合口狭窄,血痂阻塞等情况。在正常情况下,眼轮匝肌的收缩、舒张引起泪小管和泪囊的运动,从而起到对泪液的引流作用。传统手术方法破坏了泪囊前壁的眼轮匝肌,形成瘢痕,引起无张力泪溢现象。而且操作复杂,尤其造骨孔比较困难,易出血,老年人常作为该术式的禁忌证。鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术相对于传统的泪囊切除术、鼻外径路泪囊鼻腔吻合术而言,具有操作精细损伤小、方法简便快捷、安全;无面部瘢痕;能同期处理鼻腔伴随病变等优点。尤其适合慢性泪囊炎又不宜行鼻外径路泪囊鼻腔吻合术的老年人群,可明显提高他们的生活质量,并为将来老年人常见内眼手术的顺利进行提供了保证［6］。所以,鼻窦内窥镜下泪囊鼻腔造孔术不失为慢性泪囊炎手术的最佳选择。

[1]王锦方,唐新,伍志新,等.泪囊鼻腔吻合口阻塞的激光治疗[J].中国实用眼科杂志,1999,17(10):758.

[2]曾庆莹,陈礼云,徐晨.不同支撑物在泪囊鼻腔造孔术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(7):542～543.

[3]周兵.鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉-头颈外科,1994,1:80.

[4]江千珍.改良泪囊鼻腔造孔术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2003,5:312～313.

[5]丁健慧,陈秋坚,王梅.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的处理[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(19):885～886.

[6]丁健慧,陈秋坚,郑亿庆.鼻内镜在泪囊鼻腔造孔术治疗老年人慢性泪囊炎的应用[J].中山大学学报,2007,28:189～190.