开颅显微手术夹闭前交通动脉瘤60例临床分析

杨忠平,石 斌,刘跃亭,范益民,高海平,王景云,孙之洞

前交通动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤,尽管介入技术的发展使动脉瘤栓塞广泛应用,但开颅手术仍是重要的治疗手段。前交通动脉瘤位置深在,局部解剖复杂,手术难度较大,近五年来,我院行开颅手术夹闭共60例,现将60例患者的临床表现、影像学资料、手术方法和预后分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例中男35例,女25例,年龄 26岁～66岁,平均47岁。术前动脉瘤破裂出血1次39例,出血2次18例,出血3次2例,出血4次1例。所有患者均为急性起病,表现为突然发作的头痛、头晕、恶心、呕吐,其中伴有意识障碍26例,颈项强直18例,视力下降3例。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级12例,Ⅱ级33例,Ⅲ级9例,Ⅳ级6例。

1.2 影像学资料 急诊CT扫描显示蛛网膜下腔出血或(和)额叶血肿,其中前纵裂池积血45例,部分患者合并外侧裂、鞍上池、环池积血,额叶内血肿 9例,血肿破入脑室 7例。所有患者均行数字减影全脑血管造影检查,左侧颈内动脉造影显示动脉瘤50例,右侧颈内动脉造影显示动脉瘤10例,其中囊状动脉瘤55例,梭形动脉瘤2例,分叶状动脉瘤3例。瘤体最大直径＜5 mm 15例,5 mm～15 mm 40例,15 mm～25 mm 3例,＞25 mm 2例。瘤体指向前上 26例,前下 16例,后上8例,后下6例,复杂指向4例。有3例合并右侧大脑中动脉瘤,1例合并左侧大脑前动脉A 1动脉瘤。

1.3 方法 按Yasargil翼点入路开颅,通常取大脑前动脉A 1优势供血侧开颅,即该侧颈内动脉造影时显示动脉瘤[1]。切开分离皮瓣时注意保护颞浅动脉主干和面神经额支,骨瓣则应尽量靠近前颅底,充分磨除蝶骨嵴以增加暴露和减轻对脑组织的牵拉。弧形剪开硬膜,解剖外侧裂池,轻抬额叶底面,打开视交叉池、颈内动脉池充分释放脑脊液,待脑压下降满意后,沿颈内动脉寻找同侧A 1段、前交通动脉、对侧A1段及双侧 A2段,进一步解剖分离动脉瘤颈,明确动脉瘤颈与周围血管关系后,选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈。

对于瘤体指向后上方,术前考虑单纯经翼点入路,上动脉瘤夹有困难者,手术采用改良翼点入路,头皮切开可略过中线,额颞骨瓣扩张至额部中线便于经纵裂入路,手术先按Yasargil翼点入路分离解剖A1段,可供临时阻断,再解剖纵裂池,分离动脉瘤颈,经纵裂上动脉瘤夹。对于瘤体指向对侧,术前考虑经同侧翼点入路,A 1或A2段可能阻挡动脉瘤颈,上动脉瘤夹有困难者,手术采用对侧翼点入路,术中动脉瘤指向术者方向,便于分离解剖和上动脉瘤夹。

2 结 果

60例动脉瘤中有58例行瘤颈夹闭术,2例因动脉瘤颈分离困难,行瘤体包裹加固术。58例瘤颈夹闭者中有5例夹闭后有残颈,行残颈包裹加固。术中动脉瘤破裂8例,其中6例分离动脉瘤颈时破裂,2例夹闭时破裂,经控制性降压、临时阻断载瘤动脉等方法,出血得以控制,成功夹闭瘤颈。术后死亡1例,死亡率为1.6%,主要并发症有脑梗死、脑积水、脑内血肿等。出院时按格拉斯哥预后量表(GOS)分级:Ⅴ级38例,Ⅳ级13例,Ⅲ级6例,Ⅱ级2例,Ⅰ级1例,Ⅴ级和Ⅳ级为良好51例,Ⅲ级和Ⅱ级为差 8例,死亡 1例。

3 讨 论

3.1 前交通动脉瘤的手术入路 前交通动脉瘤位置深在,与周围动脉的关系复杂,手术入路的选择要有利于减轻对脑组织的牵拉和充分暴露前交通动脉复合体,常用入路有翼点和纵裂入路。翼点入路对脑池进行解剖,引流脑脊液减压,可以很好暴露前交通动脉复合体及动脉瘤,术中发生动脉瘤破裂出血时便于临时阻断大脑前动脉A1段,不需要处理上矢状窦及嗅神经,是前循环动脉瘤常用的手术入路[2]。沈建康[3]认为翼点入路对指向后上方的前交通动脉瘤暴露困难,而纵裂入路额部解剖层次少,开颅过程简单,时间短,暴露动脉瘤之前也可以事先控制双侧的大脑前动脉A1及A 2段,亦是前交通动脉瘤的常用入路。Norberto等[4]提出额眶入路,这是介于翼点和纵裂入路之间的一种入路,通过眶切开和眶内容物向前下牵开,可取得额外20°垂直方向的暴露,不必过多牵拉额叶底面,很少需要切除直回,由于视角的改变,可以直视双侧的A 1及A2段,易于分离动脉瘤与对侧A2段之间的粘连,也易于上动脉瘤夹。刘相轸等[5]认为从脑血管造影正位片看,若优势血流A1段血管曲度突向上方,动脉瘤与双侧A 2段一般不发生密切关系,经翼点入路夹闭动脉瘤一般不困难,这多属于瘤体指向下方和前方的病例,是翼点入路的首选适应证。若优势血流A1段血管曲度突向下方,瘤蒂在前交通动脉的上方,瘤体多和双侧A 2段有较密切的关系,双侧A 2与瘤体之间间隙较小,选翼点入路分离夹闭瘤颈常常困难较大,选纵裂入路能从正面看清双侧A 2段,处理上就相对容易,这多属于瘤体指向后方的病例,部分是高位动脉瘤,纵裂入路优于翼点入路。

近年来随着微创技术的运用,微骨孔手术治疗动脉瘤已成为现实,有报道[6]翼点微骨孔入路、低位额部锁孔纵裂入路手术前交通动脉瘤,微创小骨窗缩小开颅范围,减少对正常组织的暴露,充分利用正常解剖间隙减少对脑组织的牵拉。不过微骨孔手术治疗急性期脑动脉瘤是不适宜的,因为急性期动脉瘤往往存在严重的脑水肿,广泛的蛛网膜下腔出血,这必然造成暴露空间减少和解剖关系不清,同时不能完成可能需要的外减压。

总结临床经验应注意以下方面,手术前仔细阅读脑血管造影片,明确前交通动脉瘤瘤体的大小、指向、瘤颈宽度及与周围血管的关系,结合个人经验选择合适的手术入路。近一年来对于瘤体指向后上方,术前考虑单纯经翼点入路,上动脉瘤夹有困难者,手术联合翼点入路和纵裂入路,头皮切口采用改良翼点入路,可略过中线,额颞骨瓣扩张至额部中线便于经纵裂入路,手术充分利用翼点入路和纵裂入路各自的优点。翼点侧裂入路中分离解剖颈内动脉和大脑前动脉A 1段,可供临时阻断载瘤动脉,以备动脉瘤破裂时能妥善处理做准备,再解剖纵裂池,分离动脉瘤颈,经纵裂上动脉瘤夹,克服了经翼点侧裂入路上动脉瘤夹的困难。但该联合入路需解剖侧裂池和纵裂池,手术操作较复杂,在蛛网膜下腔出血急性期,解剖两侧额叶之间的纵裂池并非易事。对于瘤体指向对侧,术前考虑经同侧翼点入路,A 1或A2段可能阻挡动脉瘤颈,上动脉瘤夹有困难者,手术采用对侧翼点入路,手术中先解剖侧裂池,使额、颞叶充分分开,暴露一侧颈内动脉和大脑前动脉A 1段,再沿颅底至对侧,解剖对侧颈内动脉和大脑前动脉A 1段,术中见动脉瘤指向术者,便于分离解剖和上动脉瘤夹。该入路需解剖对侧颈内动脉和大脑前动脉A1段,手术技巧要求较高。手术采用联合翼点、纵裂入路和经对侧翼点入路,对于这两种方法本研究收集的病例数尚少,体会尚不深刻,经验需进一步的大宗病例观察研究。

3.2 前交通动脉瘤手术操作技巧及注意事项 动脉瘤手术的基本原则是血管控制、锐性分离、保护穿通动脉,治疗前交通动脉瘤的目的是使动脉瘤排除在血循环之外,并且清楚显示前交通动脉复合体结构,以便保护,瘤颈夹闭是理想的选择[7]。双侧A1段的暴露是安全夹闭前交通动脉瘤的首要步骤,翼点入路中不同瘤体指向手术暴露对侧A 1的方法不同。指向前方或前下方,瘤体较大者可达鞍结节阻挡对侧发育不良的A1,可先解剖双侧额叶底部之间的纵裂池,沿术侧A1暴露同侧Heubner动脉和双侧A2,再沿A2逆向寻找对侧A1和对侧Heubner动脉。动脉瘤体指向上、后、后下方,解剖视交叉池、终板池,沿术侧A 1向对侧解剖暴露对侧A 1,注意瘤体可能阻挡对侧A2起始处,必要时需切除术侧直回,暴露动脉瘤,切除直回需在软膜下进行以保护血管[8]。动脉瘤出血后周围脑组织有不同程度的黄染,提示手术已接近动脉瘤,应格外小心,可吸除一部分瘤周非功能区的脑组织,而不要吸除与动脉瘤粘连的血肿。手术分离动脉瘤颈及上动脉瘤夹时应特别注意保护Heubner动脉及前交通动脉的穿通支,否则损伤后会出现偏瘫、失语及下丘脑损伤症状。正确选择动脉瘤夹,其长度和形状要适合瘤颈的宽度和位置,夹闭时瘤夹距载瘤动脉过近可造成动脉狭窄,过远可造成动脉瘤残余。夹闭瘤颈后再分离整个动脉瘤,进一步调整动脉瘤夹的位置,直到瘤颈夹闭满意,又不损伤重要的动脉。

3.3 术中动脉瘤破裂出血 术中动脉瘤破裂是神经外科医师最棘手的问题之一[9],它可发生在动脉瘤颈妥善夹闭前的任何阶段。依不同手术阶段,将动脉瘤破裂归纳为三种:①开颅时破裂,指麻醉至动脉瘤分离前,即未成熟破裂,危险最大;②分离载瘤动脉及动脉瘤颈时破裂,最常见;③上动脉瘤夹时破裂。破裂的部位以瘤顶部最常见,术中动脉瘤突然破裂出血,顷刻间会使术野积满血液,淹没了动脉瘤及其周围的解剖结构,如果盲目实施不当的操作,势必造成重要的血管、神经、脑组织的损伤,甚至脑组织急性膨出。因此预防动脉瘤术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键环节之一。分离动脉瘤前首先暴露双侧A 1、A 2及前交通动脉,以备不测。锐性解剖分离动脉瘤颈周围的蛛网膜及纤维粘连,避免钝性分离牵拉过度,不可盲目分离动脉瘤顶部。术中动脉瘤一旦破裂,术者及助手应保持镇静,避免慌忙中抽出脑压板,以至出血造成脑急性膨出。目前临时阻断技术在动脉瘤手术中应用较广泛,临时阻断优势供血侧A 1及双侧A2,以控制出血,迅速解剖动脉瘤颈,上动脉瘤夹。一般在大脑前动脉A 1起始处3 mm～5 mm范围内穿支较少,故应将临时阻断夹安放在大脑前动脉刚从颈内动脉发出处,以免损伤Heubner动脉、下丘脑穿通支及A 1的其他分支[10]。尚可根据具体情况采用不同的方法,控制性低血压迅速吸除积血,寻找出血部位,破口较小者,可用 EC胶、明胶海绵、肌肉片压迫止血;破口较大者可用动脉瘤夹暂时夹闭破口控制出血。

总之,前交通动脉瘤是前循环动脉瘤手术中较为复杂的,术前仔细阅读脑血管造影片,了解动脉瘤与周围血管及重要结构的解剖关系,充分评估术中可能存在的情况及对策,选择合适的手术入路,最佳暴露动脉瘤和保护周围血管,可靠安放动脉瘤夹,可以取得良好的疗效。

[1] 杨忠平,刘跃亭,范益民,等.40例前交通动脉瘤脑血管造影特点分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,7(1):10-12.

[2] 姜金利,许百男,余新光,等.前交通动脉瘤的显微外科手术治疗[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(12):705-707.

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[6] Striger J,Robert E,Walter S,et al.Transorbital keyhole approach to anterior communicating artery aneury sms[J].Neurosurgery,2001,48(2):347-352.

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