急性左心功能衰竭常见误诊原因分析

阚民强,杨润华

急性左心功能衰竭是临床上常见的急危重症之一,尤其多见于门急诊,此病来势急,发病凶,进展快,常常危及病人生命,临床上呈典型发作的急性左心功能衰竭常易被诊治。然而因早期急性左心功能衰竭的临床表现常常不典型,易被误诊为其他疾病,延误了诊治,加重病情,甚至导致病人死亡的事件时有发生。因为门急诊就诊的特点,其误诊发生率更高,产生的后果更为严重,本文分析近期在我院门诊就诊及住院病人发生左心功能衰竭误诊的原因,以期提高临床诊断率,降低死亡率。

我院2010年9月—2011年2月共收治急性左心功能衰竭病人75例,男45例,女30例,年龄 22岁～90岁,其中误诊20例,误诊率27%,常见误诊疾病为肺部感染、慢性支气管炎急性发作、支气管炎、支气管哮喘等。本文选取其中4例病例来分析误诊原因及对策。

1 资 料

病例[1] 男,22岁,因咳嗽1周加重伴气喘、胸闷半日就诊,既往有哮喘病史,曾在外地服兵役,近几年未再发病,几天前因受凉后“感冒”,咳嗽,自行服药治疗未见好转。就诊前突感胸闷、气喘伴大汗,查体为喘息貌,心率增快,双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。急诊接诊医师考虑为哮喘大发作,予解痉化痰平喘补液治疗,病人病情未有明显好转,请上级医师会诊后建议行利尿扩血管治疗,病情逐渐好转,收住入院后确诊为病毒性心肌炎。

病例[2] 男,70岁,既往有高血压病病史,平时服药可控制,因咳嗽2 d就诊呼吸科门诊,门诊医师予查体行胸片检查后诊断为急性支气管炎,予抗感染止咳治疗。2 d后病情未见明显好转再次就诊呼吸科门诊,经过查体后未发现明显异常,遂予继续治疗,当晚病人突发气喘胸闷,呼吸困难,并渐神志不清,急呼120送入院,经查体考虑为急性肺水肿,予强心、利尿、扩血管后病情好转,入院后确诊为左心功能不全。

病例[3] 女,90岁,既往无特殊病史,因咳嗽2 d伴发热就诊门诊,医师诊断为肺部感染,因年龄较大遂建议住院治疗,病人家属要求门诊输液,遂予抗感染治疗,就诊当夜病人突发左心功能衰竭急诊,对症处理后病情好转。

病例[4] 男,70岁,因消化道穿孔行急诊手术治疗,术后予补液监护,第2天病人出现心率增快偶发期前收缩,外科医师考虑血容量不足所致,继续补液治疗,未见好转,病人随出现咳嗽,活动后气喘,考虑左心功能衰竭,予利尿、扩血管治疗后好转,心率下降,早搏消失。

2 讨 论

急性左心功能衰竭典型症状体征为端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、体检可闻及双肺底细湿啰音等,一般病例呈典型发作时往往不易误诊,但随着医疗改革的深入及生活水平的提高,人们更加注重自己的身体健康,往往一有不适即到医院就诊。而左心功能衰竭初期多表现为呼吸道症状或心律失常,因此临床工作中尤其是门急诊有相当数量病人不呈典型发作,然而因为门急诊病人就医后,一方面接诊医师往往不能系统观察到病人的病情变化及治疗效果,另一方面病人就诊后就认为已经过医生诊断,没什么大毛病,放松了警惕,往往病情变化到危重阶段才再次就医,甚至有些病人因为病情严重在到达医院之前就已没有呼吸。因此如何降低急性左心功能衰竭的误诊率及死亡率是门诊医师急需解决的问题。通过以上病例分析误诊原因有以下几点:①由于人体病理生理特点,许多疾病有他特定性的临床表现,但也有相同的临床表现,常常是造成误诊的原因,如呼吸系统疾病与循环系统疾病之间,常有相同的诱因或相似的临床表现;如病人常常因为受凉后引起呼吸系统感染,而感染也常常是心功能衰竭的诱因,甚至有时同时发生。②疾病诊断中往往易被病人的病史所迷惑,造成先入为主,如果病人发病时症状体征不典型,更容易误诊,如例1中,病人为青少年及有哮喘病史的病情特点是造成误诊的主要原因。③相关检查无法进行是另一原因,一些医院特别是基层医院都还没有开展B型尿钠肽(BNP)的检测,而急性左心功能衰竭病人就诊时往往病情危重,急需呼吸循环支持,无法进行胸片、心脏彩超等相关检查,只能凭借接诊医师临床经验技能进行诊治。④不同专科医生对疾病的认识不同,专科医师由于长期面对本专业疾病,易造成思路狭窄,如再加上经验不足,未进行相关检查常常造成误诊,如例2病人因为咳嗽首先要去呼吸科门诊诊治,而呼吸科医师进行查体后便认为是气管炎而进行治疗,未行胸片及心脏超声检查而明确诊断。例4中因为病人是急诊手术,术前无法行相关检查,无法对其心功能进行评估,而术后病人常常需大量补液,加重心脏负担,出现心律失常,加上外科医师判断其是补液不足所致,加大补液,更加重心脏负担,诱发心力衰竭。⑤急诊科医师年轻化是另一种原因,由于急诊科是一个高强度、高压力的科室,很多有经验的老医师多不愿意留在急诊科,造成了急诊科多是一些工作时间短、经验相对少的医师,当他们面对重危病人时容易措手不及。⑥病人急性发病送到医院时,常常无法言语甚至已经昏迷,此时病人的病史只能由家属提供,而常常由于各种原因家属往往不能提供详细准确的病史,而只能依靠医师的体格检查进行诊治,容易造成诊断时间过长加重病情。

通过以上病例及误诊原因分析,可以通过以下方法改进,比如专科医师临床思维要宽泛,不能只注意本科疾病的诊治,还要清楚与本科联系密切的相关疾病的诊治,如例2中对于有高血压病史的老年人应该详细的询问有无心功能不全的表现,如劳力性呼吸困难等,详细的病史询问常常能扩展医师的诊疗思路甚至能先于辅助检查发现病情。随着医疗水平的提高,高龄人口越来越多,如例3中,对于既往无特殊病史的以呼吸道症状为主诉的高龄病人,也要注意有无心功能不全的表现,并积极的行相关检查明确诊断。对于急诊科医师年轻经验不足,可以采用师带徒的方式值班,遇有疑难危重症病例时可以随时向上级医师请教,基层医院由于缺乏专科医师更要有经验丰富的医师带领值班,同时年轻医师更要加强自身理论知识的学习,提高对左心功能不全的认识。

综上所述,左心功能衰竭误诊既有疾病本身特点的原因,也有主诊医师的原因,它要求临床一线医师要有扎实的理论知识,熟知各种疾病的不同阶段的临床表现、病理生理及治疗原则以及不同疾病的相同点不同点,同时还要求有丰富的临床经验及正确的临床思维方式,这样才能把误诊降到最低点。