胆囊切除方法比较研究

刘魏华

(中国人民解放军二〇一医院 辽宁辽阳 111000)

胆囊切除方法比较研究

刘魏华

(中国人民解放军二〇一医院 辽宁辽阳 111000)

目的 对比腔腹镜下胆囊切除与开腹胆囊切除术中术后经过,总结治疗经验,提高治疗水平。方法 对比分析我院1995年1月至1996年12月收治的103例胆囊切除及术中胆管造影病人资料。结果 术中经过表明:开腹胆囊切除优于腹腔镜下胆囊切除,其适应证好,手术并发症少。结论 术后经过表明:腹腔镜下胆囊切障优于开腹胆囊切除,其应用镇痛剂较少,病人术后进食早,腹部疤痕小,出院时间早。

腹腔镜 开腹 胆囊切除 比较

1995年1月至1996年12月,我院共收治胆囊切除病人和手术中胆管造影病人103例,其中腹腔镜下手术43例,开腹手术60例。现将这2种手术方法术中术后经过进行比较,分析如下。

1 临床资料

本组全部病例均行胆囊切除及手术中胆管造影。腹腔镜下手术43例,男19例,女24例,年龄在28～68岁之间。其中胆囊结石28例,胆囊息肉11例,胆囊肌腺增生症4例。开腹手术60例,男32例,女28例,年龄在31～74岁之间。其中胆囊结石46例,胆囊息肉6例。胆囊肌腺增生症5例。腹腔镜下手术,有5例手术中经胆囊管插管胆管造影失败,其中3例改为静脉胆管造影。有3例腹腔镜下手术困难转为开腹手术(本文已排除)。

2 经过和结果

2.1 经过

为使腔腹镜下胆囊切除与开腹胆囊切除2种手术方法具有可比性,本文选用病例均在同等条件下进行,麻醉方法均为气管内插管,全身麻醉;手术适应证主要为胆囊结石、慢性胆囊炎等,手术前做肝胆B超、腹部CT、胆囊造影、ERCP等检查;手术方法均为胆囊切除及手术中胆管造影。此外,引入腹腔镜以前,我院行开腹胆囊切除,引入腹腔镜以后,以腹腔镜下胆囊切除为主,因此,病例无选择性。

2.2 结果

术中经过表明:开腹胆囊切除优于腹腔镜下胆囊切除,其适应证好,手术操作简单,并发症少,死亡率低于0.1%,治疗效果好。术后经过表明:腹腔镜下胆囊切除优于开腹胆囊切除,其应用镇痛剂较少,病人术后进食早,腹部疤痕小,出院时间早,住院费用少。

3 讨论

3.1 适应证和禁忌证

本组2种手术的适应证大体相同,主要治疗胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉和胆囊肌腺增生等良性疾病。但开腹手术比腹腔镜下手术适应证宽。急性胆囊炎、胆囊积脓、胆囊管短、宽大和胆囊恶性病变,不主张做腹腔镜下胆囊切除。开腹胆囊切除手术,除4例身体衰弱不能接受麻醉外,几乎没有禁忌证。妊娠、过度肥胖、肠管扩张、上腹部既往有手术史、慢性肺疾患出血倾向、高龄者、乳幼儿以及胆囊疾病合并有胆管炎、急性胰腺炎、胆总管结石、黄疸和六脉高压症等,不做腹腔镜下手术。

3.2 并发症发生率

腹腔镜下胆囊切除并发症多于开腹胆囊切除。本组中有4例较为严重,2例术中胆总管横断,术后腹腔引流出大量胆汁,患者出现黄疸。1个月后再次手术,胆管空肠吻合。2例术后腹腔内出血,其中l倒手术后腹腔引流出较多新鲜血,血红蛋白降低。手术后1h,患者出现腹胀,血压下降,紧急开腹手术见肝十二指肠韧带处血管出血,腹腔内积血约l400mL。我们认为,腹腔镜下手术困难时,如胆囊管短、Calot三角处粘连紧密、局部解剖不清,不要勉强,要及时改为开腹手术。本组有3例腹腔镜下手术困难转为开腹手术(本文已排除)。改开腹手术率为6.98%。术中判断,这2例不可能腹腔镜下切除胆囊。

3.3 术中胆管造影

开腹手术时,外科医生可直接观察和用手触摸胆总管来判断,因此,不愿花费时间来等待多数是阴性结果的胆管造影X光片。在腹腔镜下胆囊切除时,手术中胆管造影显得较为重要,造影的目的主要是发现手术过程中有无胆管损伤。众所周知,胆管损伤是胆道外科最严重的并发症,但如能及时发现,立即修补并置入T管,后果尚好。如出现胆汁性腹膜炎或黄疽时再手术,病死率会明显升高。造影技术并不复杂,切除胆囊前,通过胆囊管插管注入造影剂,腹腔镜下胆囊切除。本组有5例术中胆管造影失败,造影成功率91.7%。本文所报告的胆管损伤,是我们开展腹腔镜下胆囊切除的早期病例, Calot三角处粘连较重,术中将胆总管误认为胆囊管切断。本组手术中胆管造影没有成功,没能发现胆管损伤后3例接受教训,术中经胆囊管插管造影失败后,立即改为静脉胆管造影,如有胆管损伤,可见到造影剂外溢或近端胆总管不显影。我们主张,腹腔镜下胆囊切除时,常规行术中经胆囊管插管造影,如此方法失败,则行静脉胆管造影,以期发现胆管损伤的病例,改行开腹手术及时处理。

3.4 术后经过

腹腔镜下胆囊切除的手术后经过明显优于开腹胆囊切除,主要与腹壁伤口小,失血量少有关。30%的患者手术后不需用镇痛剂,即使需用镇痛剂者,用药次数也减少。手术后发热(体温超过37℃)多在1d左右。术后第1天查白细胞,70%的患者在正常范围内。因手术中不暴露肠管,肠蠕动恢复快,排气早,大多数于手术后第1天上午、部分在手术当日即拔除胃管,可饮水。抗生素的使用、手术后静脉输液的天数都明显少于开腹手术者,患者离床活动早,腹部疤痕小,精神愉快。手术后住院天数比开腹手术者短,平均6d,最短4d,费用相对降低。

通过比较可以看出,2种手术方法的术中术后经过各有自己的优缺点。腹腔镜下胆囊切除目前已广泛应用,绝大多数的胆囊良性疾病都已通过腹腔镜下手术切除胆囊,但也无法完全取代开腹胆囊切除术。

R575

A

1674-0742(2011)07(c)-0068-01

2011-06-01