新型鼻泪管逆行插管术治疗鼻泪管炎性阻塞的疗效观察

李景荣，邹克智，毕万银

甘肃省平凉中医医院眼科，甘肃平凉 744000

鼻泪管炎性阻塞属祖国医学“眦漏”、“漏睛症”、“漏睛”、“无时冷泪”范畴，多选用白薇丸、菊睛丸、三黄汤等清热解毒收涩之类中药治疗，有时可缓解症状，但无显效。探通冲洗、滴眼药液对少数早期轻症患者偶有见效，但易复发，故在国内外21世纪均以手术治疗为主。除传统的鼻腔泪囊吻合术外，又出现泪道激光手术、鼻内窥镜激光泪囊鼻腔吻合术、气囊导管扩张泪道成形术、高频电泪道成形术等一批新的手术方式，提高了鼻泪管阻塞的治疗效果，但是由于术后泪道会发生再次粘连阻塞，尤其鼻泪管再次阻塞使患者继发急、慢性泪囊炎，长期泪溢症状难以消除，使患者感觉做了手术，症状仍未解除，痛苦尤在。我科采用新型鼻泪管逆行插管的方法治疗鼻泪管炎性阻塞，取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003～2007年在平凉中医医院眼科门诊就诊的鼻泪管阻塞患者630例（662只眼），均采用“鼻泪管逆行插管”治疗。术后进行随访，统计其中治疗3年以上病例，其中单眼598例，双眼 32例。男 62例（66只眼），女 568例（596只眼），平均年龄38岁，病程3个月～30年，治疗随访3～7年，平均5.2年，对其他治疗不足3年者未予统计，资料齐全。

鼻泪管炎性阻塞及其伴发症的情况包括：①单纯性鼻泪管阻塞87只眼，占13.1%；②泪囊积黏液31只眼，占4.6%；③泪囊积脓495只眼，占74%（其中闭合脓肿9只眼，瘘管3只眼）；④既往手术治疗史，即接受本方法治疗前曾经其他手术治疗又复发97只眼，占14.6%。

1.2 方法

1.2.1 物品准备 泪道探针、泪点扩张器、带芯空心泪道探针、导丝、持针器、手术刀架、刀片、眼科镊、眼科剪、鼻内挂线钩、额镜、反光灯、枪状镊；0.5%丁卡因、利多卡因、肾上腺素备用，冲洗针头；鼻泪管逆行扩张器，鼻泪管逆行义管（扬中美迪硅胶医用品有限公司生产的ND-09A鼻泪义管）。

1.2.2 方法 ①结膜囊内滴表面麻醉剂爱尔卡因2次，5 min后扩张上泪小点探通泪道（泪道探针）。②带芯空心泪道探针探通泪道，5 ml注射器注水，询问患者是否自觉口腔内有水，沿空芯送导丝，患者咽喉部有异物感后再送入3 cm，用鼻内挂线钩挂出导丝后，拨出空芯探针。③持针器挟持导丝头部使其成扁三角翼形，用手术刀切削两扁翼处使其易挂线，将鼻泪管扩张管上引线拴至两扁翼处，打一结，牵拉导丝牵引扩张引线逆行出泪道，扩张鼻泪管。④适当扩张后退出扩张器，将义管引线自扩张引线体内穿入，牵拉扩张管引线拉出义管引线，退出扩张管引线，用义管引线牵拉逆行置入义管达泪囊适当位置，观察引线标志证实位置正确后，自泪点外剪去引线一股，抽出义管引线。⑤冲洗针头自下泪小点冲泪道，通畅后庆大霉素冲洗，再用润舒氯霉素滴眼液冲洗泪道，通畅者即为置管成功。

1.2.3 注意事项 ①润舒氯霉素滴眼液、氧氟沙星滴眼液点眼，6次/d，1周后改为2～3次/d，共15 d左右，无炎性分泌物后可停。②鼻阻或鼻出血时，点麻黄素滴鼻净，保持鼻腔畅通清洁。③内服抗生素3～5 d。④训练患者即日起终生用单鼻孔擤鼻涕，防止分泌物堵塞鼻泪管，引起复发。⑤一般不必再冲洗，如有溢泪及时复诊，留管3～6个月以上拔除，拔管后1～3个月复查，随访。

1.2.4 疗效判定标准 ①冲洗泪道通畅，不流泪者为治愈；②冲洗泪道通畅，但有含泪或少许溢泪症状者为显效；③冲洗泪道不通，流泪症状较治疗前无改善者为无效。

2 结果

2.1 疗效

术后即刻治愈为602只眼，占91%；显效48只眼，占7%；无效12只眼，占2%。

2.2 并发症

手术中并发症较少，少数患者有鼻黏膜出血难止，给予立止血等均可成功止血。术后大多数患者觉泪囊区胀痛不适，无需特殊处理；个别患者有少量渗血，多由插管时损伤鼻黏膜所致；因患者用力擤鼻涕致硅胶管滑脱19只眼，再次插管后痊愈；上泪小管撕裂8只眼，从下泪小管插管后治愈。

2.3 并发症的预防与处理

为防止泪道探通时形成假道，应将泪点扩张器、探针准确插入泪点，避免在泪点处形成假道；探针进泪囊触及其内侧壁获得骨性感后，顺势下探，三维调控探针方向，预防在鼻泪管上口形成假道；发现探针方向有偏差，留置该针在其错误的位置口不动作为纠正错误的标竿，用另一探针从另一泪点纠正所留探针的错误方向，探通泪道。

2.4 无效拔管后短期复发的原因分析

2.4.1 泪囊与泪小管结合部发生阻塞 可能与置管时牵拉过度，引流管侧角压迫泪小管内口过紧有关，置管次日泪道冲洗时冲洗针头被弹性引流管阻挡不能进入泪囊，故冲洗不通，适度向下牵拉调整引流管位置即可解除其对泪小管内口的压迫栓塞。

2.4.2 分泌物在泪囊内蓄积再阻塞鼻泪管上口 可能与泪囊分泌功能亢进，难以在短期内彻底根治及拔管过早有关。坚持实施有针对性的个体化综合治疗护理和医护指导，严格掌握拔管指征多能避免复发。如在农忙季节对农村患者一般不拔管，对长期在粉尘环境中工作的患者长期留置义管，有的长达3～5年，每有不适则前来冲洗泪道，均能保持泪道通畅。若拔管后复发，则二次置管、治疗，护理中针对复发原因采取有效措施也能补救成功。

2.4.3 泪囊萎缩、泪小管狭窄患者 此类患者插管后冲洗泪道需压迫堵塞另一泪小管，多能通畅，但患者自觉仍有泪溢症状，故对此类患者疗效不明显。

2.5 鼻泪管逆行插管术的局限性

鼻泪管完全性骨阻塞和其他原因不明、不能探通的鼻泪管阻塞无法置管，需行鼻腔泪囊吻合术、旁泪管插管、泪道再造术等。对泪点、泪小管不正常，泪囊明显缩小（造影证实）、鼻腔有息肉、严重鼻中隔偏曲、严重萎缩性鼻炎、有心脏病等其他疾病影响手术者及出血性疾病者，均不能采用此手术方式，而应采用其他对应的治疗方法。如泪小管泪囊吻合术、结膜泪囊吻合术（stallard手术）、泪囊摘除术、鼻内泪囊鼻腔吻合术等。

3 讨论

鼻泪管炎性阻塞多由眼部炎症、鼻腔炎症、外伤所致，病理改变主要是鼻泪管黏膜增生肥厚、肿胀、瘢痕粘连等。从狭窄发展到阻塞，以细菌感染为主，主要是多种细菌、真菌、放线菌共生、混合感染所致[1]。随着医疗技术的发展，目前治疗方法多种多样，其中泪囊鼻腔吻合术，包括传统的外路泪囊鼻腔吻合术和鼻内窥镜下通过激光手术，手术成功率均在90%以上[2]。缺点是手术操作复杂，要求较高，患者痛苦大，改变原泪液生理通道，易出血及颜面部遗留瘢痕，且年老体弱者无法耐受，更有10%的失败率，使有些患者不能接受。激光经内窥镜行泪囊鼻腔吻合术[3]虽然免去了皮肤切口，但仍需造骨孔，只是改变了造骨孔的方法和缩小了骨孔的直径，操作仍然很复杂，易出血且复发率较高。还有疏通阻塞的鼻泪管后放置支撑物，以防止再次粘连、阻塞。支撑物有球头硅胶管[4]、倒置的三角形硅胶引流管[5]、硬膜外麻醉管[6-7]、细硅胶管[8]等。硅胶管经济实用，化学性能稳定，组织相容性好，对人体无害。前两种较为理想，但仍有部分患者因支撑物滑脱、移位或引流不畅使拔管后因结缔组织增生导致阻塞，后两种因管子直径较细，拔管后易再阻塞，无引流作用，而且常需固定在内眦部数月，影响患者生活及美观，患者不易接受。本法采用新型鼻泪管（扬中美迪硅胶医用品有限公司生产的ND-09A鼻泪义管），运用新的导丝沿空心探针内牵引义管引线，避免损伤鼻泪管黏膜，从上泪小点插管保护了下泪小点、下泪小管，保持下泪小管正常的导泪功能。本方法疗效与泪囊鼻腔吻合术相近[9]，操作简便，创伤小，并发症少，失败病例可重复操作，也可作为其他手术方式失败后的补救措施，建议作为治疗鼻泪管炎性阻塞的首选方法，广泛推广使用。

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