放疗后复发颈段食管癌行全食管及喉切除的护理体会

陆冬梅

江苏省淮安市第一人民医院胸心外科，江苏淮安 223300

在我国，食管癌是一种发病率较高的恶性肿瘤，而颈段食管癌占食管癌的5.9%～10.0%[1]，颈段食管癌因为肿瘤位置较高，保留喉的手术不能有足够的切缘，术后容易引起吻合口复发[2]，切除喉可以保证足够的切缘，但对患者的生存质量有很大影响，所以颈段食管癌大都选择放疗，但多年来放疗的效果一直不能令人满意，3年生存率一直在20%左右，5年生存率在10%左右[3]。近年来，随着放疗技术的提高和综合治疗的应用，颈段食管癌治疗效果有了一定的提高，3年生存率达到40%～50%，5年生存率达30%左右[4]。然而局部复发或失控是食管癌放疗失败的主要原因，放疗后食管癌复发的治疗，大多数学者认为，首选手术治疗，长期生存率最高。手术治疗属于胸外科的范畴，然而胸外科在颈段食管癌手术方面有其局限性，手术切缘常常不足，易造成吻合口复发[5]，所以颈段食管癌是一种跨学科肿瘤，治疗上涉及喉咽、食管和胃肠道的切除与功能重建，需要外科多个专业的协作，发挥各自的优势，提高手术安全性和成功率，减少并发症。我科对颈段食管癌行全食管及喉切除的患者依据个体差异采取不同的护理措施，取得了良好的效果。现将护理体会报道如下：

1 临床资料

2009年5月～2010年2月我科行全食管及喉切除术治疗颈段食管癌2例，均为男性；1例46岁，1例65岁，平均55.5岁；1例较肥胖，1例较消瘦；术前经CT及消化道钡餐确诊为颈段食管癌，术前辅以放疗，术后无并发症发生，均治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对环境的陌生及对手术的恐惧，加之担心疾病的预后而产生一系列的负面情绪，护士应理解、同情患者的处境，以热情、温和的态度与患者交流，向患者耐心解释其提出的任何问题，给予必须的处理，向其介绍该病治疗成功的病例及预后，耐心介绍病区的环境、制度、负责护士，使患者尽快熟悉周围环境，消除陌生感，同时护士应关心、体贴患者，动员家属给予患者心理及经济上的全力支持，鼓励患者说出内心的真实想法，讲出担心的问题，允许患者把不良情绪宣泄出来，让其以积极、乐观的态度面对手术。评估患者的读写能力，教会患者简单的手语。

2.1.2 营养支持及口腔护理 为患者提供良好的进食环境，根据患者的吞咽程度给予饮食，营养不良者可按医嘱予输血、补液、静脉高营养等[6]。加强口腔护理，减少术后并发症，对有明显食管狭窄和炎症的患者，术前可口服肠道抗生素。

2.1.3 术前指导 指导患者练习腹式深呼吸及有效咳嗽，并告之有效咳嗽利于肺复张及胸腔引流，讲解术后安放各种引流管的目的及配合的注意事项。指导患者戒烟酒、床上练习大小便，术前12 h禁食、8 h禁饮。并指导患者做好个人卫生准备，如洗澡、修剪指(趾)甲、更换清洁患者衣裤。如患者有假牙，术晨应取出，并告之手术麻醉的方式及主刀医生，以减轻患者的焦虑、紧张。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的监测 严密监测呼吸、血压、心率及血氧饱和度的变化，根据医嘱给予氧气吸入。

2.2.2 体位 全麻尚未清醒的患者应去枕平卧，麻醉完全清醒后，床头抬高30°～45°，这样有利于术后患者呼吸和减轻水肿，同时可使头颈部轻度前倾，以减轻颈部皮肤切口缝合的张力。

2.2.3 颈部切口及引流管的护理 观察切口有无出血、渗血、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等现象，及时更换敷料。观察引流是否有效，是否通畅及引流液色、质、量的变化，妥善固定颈部引流管，手术当日不宜过多变换体位，当翻身和改变体位时，头颈及上身应同时转动，避免套管脱出，及时调整套管的松紧度，以容纳1个手指为宜[7]。

2.2.4 气管切开的护理 ①将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2～4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气。②备齐急救药品和物品，如吸引器、吸痰盘、呼吸机等，防止分泌物结成痂引起气管导管阻塞。③充分湿化气道，及时吸出气道中的痰液，防止气道阻塞、肺不张和继发性感染等。吸痰时严格遵守操作规程。湿化方法分间歇湿化和持续湿化。间歇湿化：每次吸痰后缓慢注入气道2～5 ml，每日总量200 ml；持续湿化：以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4～6滴，每日不少于200 ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。④气管内套管每日取出消毒2～3次，外套管一般在术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。气管切开处的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。⑤关心体贴患者，给予精神安慰，患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。

2.2.5 胃肠减压管的护理 ①术后妥善固定胃管，防止脱出。②严密观察引流液量、性状，并准确记录。③定时挤捏胃管、防止胃管阻塞，胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗，并及时回抽，以免胃扩张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。④每日更换胃肠减压负压器。

2.2.6 胸腔引流管的护理 ①妥善固定胸管，并做好标记，便于观察，防止受压或扭曲。②保持引流通畅，引流瓶必须低于胸腔以下位置，密切观察引流液的量、色、性状，如有异常及时处理。③定时挤压引流管，防止阻塞。④严格无菌操作，每日更换引流液，伤口及时换药。

2.2.7 空肠造瘘管的护理 空肠造瘘是早期营养常用途径之一，在行空肠营养灌注前，应向患者及家属解释操作目的及注意事项，并一定要妥善保护好造瘘管，防止脱出，护士应指导患者及家属注意以下几点：①灌注液种类：可灌注牛奶、米汤、鸡汤、鱼汤、菜汤、鲜果汁等营养丰富的无渣流质，同时勿将空气注入，以免腹胀不适。②灌注方法：用喂食桶将准备好的流质滴入造瘘管，开始宜慢，速度在30滴/min左右，每次200 ml，每2～3小时一次，以后可根据医嘱逐渐增加，24 h总量可达 2500～3000 ml。 ③灌注的温度：38～42°C 为宜，过高易烫伤肠黏膜，过低易刺激肠蠕动而致腹泻。④保持造瘘管通畅：每次灌注前后均需用温开水20～30 ml冲洗管腔，保持管道清洁通畅，灌注液应新鲜配制避免久置。⑤保持造瘘管周围清洁：及时更换敷料，灌注后需将造瘘管远端夹紧并用无菌纱布包裹。

2.2.8 心理护理 由于患者病情较重，手术创伤较大，加之语言交流障碍，往往存在种种焦虑和精神负担，护士应运用护患沟通技巧，重视非语言交流，同情并理解患者的痛苦，鼓励患者进行发音训练，如有一定的读写能力的患者，术后可使用写字板、笔和纸来表达需要；对不能读写的患者可用图片与医护人员进行沟通[8]。护士在与患者交流的过程中要体现出充分的耐心和体贴，并给患者以充足的交流时间，保持心情舒畅、精神愉快，可以使患者身心健康并加速康复，鼓励患者多听音乐、多看电视，遇事开朗豁达，尽可能为患者解除心理负担，帮助患者在长期康复治疗中树立战胜疾病的信心。

2.2.9 功能锻炼 指导患者肢体活动的方法，如握拳、上肢举手过头、摸对侧耳朵，双臂做旋转运动，下肢做屈伸运动，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓和肢体功能障碍，每次5～10 min，每日3～4次。恢复期可逐渐增加活动量，以患者不感觉疲劳为宜。

本组患者经精心治疗及护理，均治愈出院，全食管及喉切除术是治疗颈段食管癌的一种手术方法，但手术创伤大，患者丧失语言交流功能，故对患者心理护理及呼吸道护理至关重要，这要求负责护士必须具有丰富的临床经验及娴熟的操作技术，随时了解患者的心理状态，及时发现问题、解决问题，提高患者的心理自卫能力，达到最佳的护理效果。

[1]雷大鹏,潘新良,栾信庸,等.颈段食管癌的手术治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):87-89.

[2]陈海燕,马秀梅,白永瑞,等.复发食管癌52例放疗的临床分析[J].实用癌症杂志,2009,24(6):614-617.

[3]张建宇,杜云翔.放射治疗食管癌后配合DF方案化疗[J].中华放射肿瘤学杂志,2000,9(1):20-22.

[4]赵晨,吴超群,孙健.食管鳞癌放疗后复发再治疗的近期疗效观察[J].中国肿瘤临床,2006,33(16):944-947.

[5]屠规益,韩德民,王琪.耳鼻咽喉头颈外科的边界争议[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(11):677-679.

[6]朱淡萍,黄佩珊.食管癌术后早期肠内营养支持的护理[J].现代医院,2007,(6):94-95.

[7]刘云,姜波,何莉.全喉切除术的护理体会[J].牡丹江医学院学报,2008,29(1):97-98.

[8]魏瑞琴.38例食管癌根治术术后护理体会[J].中国医药导报,2011,(14):117-118.