MSCT血管成像对急性主动脉综合征的价值

易显富，张自力，贺新军，易显萍，肖 敏

典型的主动脉夹层（aortic dissection，AD）、主动脉壁内血肿（aortic intramural hematoma，AIH）及穿透性溃疡（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU）是急性主动脉综合征表现，临床上可表现为胸痛和或背痛，缺乏特异性，诊断较困难，在病理机制和影像学上具有许多不同的特点。关于此类病的影像诊断，国外报道较多，国内少有报道，而且临床研究较多，影像研究较少［1－7］，随着CT和其他影像技术的发展，确定了其在主动脉病变中的作用［2］。本研究回顾分析2007年1月—2010年1月40例急性主动脉综合征患者MSCT血管成像检查资料，旨在提高对本病的认识，并评价其在急性主动脉综合征中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例急性主动脉综合征患者，男30例，女10例，年龄40岁～80岁。主要临床表现，突发胸痛和或背部疼痛。其中28例有明确的高血压病病史。

1.2 检查方法 全部病例均使用GE Lightspeed 16层螺旋CT机扫描，先平扫，后增强，行胸腹主动脉联合扫描，非离子型造影剂80mL～120mL，高压注射速率3.5mL/s～4.5mL/s，延时30s～35s开始扫描。扫描参数为：螺旋扫描方式，120kV，200 mA，层厚2.5mm，螺距1.0mm，重建层厚1.2 5mm，间隔0.625mm，重建后数据传至ADW4.2工作站，再行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）等技术显示血管及周围结构情况。

1.3 CT分型 参照Stanford分类，累及升主动脉为A型，不累及升主动脉为B型。

2 结 果

40例急性主动脉综合征中，主动脉夹层28例，16例为A型，12例为B型；12例主动脉壁内血肿中，仅2例为A型，其余均为B型，其中3例伴有穿透性溃疡。

2.1 轴位CT平扫与增强表现 主动脉夹层28例中，所有病例均清晰显示低密度线样内膜片及破口，内膜片将血管腔分为真假两腔；主动脉壁内血肿平扫时全部病例可见主动脉壁呈新月形或环形增厚，呈高密度，增强后无强化，主动脉壁增厚大于5mm。且增强扫描主动脉腔内无明确的内膜片显示。并发心包、胸腔积液共9例。主动脉穿透性溃疡，增强扫描表现为增厚的主动脉壁（斑块）内有造影剂充盈的龛影。

2.2 多层螺旋CT多模式重建 MPR、CPR、VR均清晰直观立体显示急性主动脉综合征的部位、累及范围，以及主动脉管腔的内径和管壁的厚度，对其并发症如心包和胸腔积液也清晰显示。

3 讨 论

3.1 病理学特点及临床表现 典型的AD为主动脉壁内膜撕裂，血流通过破裂口进入管壁中膜，沿主动脉长轴方向扩展形成一假腔，真、假腔之间为内膜片；AIH系指主动脉中层的滋养血管破裂导致血肿进入外膜中层并扩展至外膜。AIH实际上是主动脉中层的内涵性血肿，其与典型的AD区别为主动脉内膜完整，没有撕裂的内膜片，主动脉管腔和血肿之间没有直接的血流交通［2］。PAU是主动脉粥样硬化病变上的溃疡穿透内弹力层，破入中膜称之为PAU［3］，PAU常见于进展期动脉粥样硬化病变内，多于80%的PAU伴有IMH［4］。

穿透性溃疡与AD、壁内血肿的关系，穿透性溃疡始于粥样硬化斑块的溃破，穿透内膜/内弹力，进而可形成中膜壁内血肿，常继发假性动脉瘤，甚至透壁破裂，尤其急性病例。这类主动脉壁内血肿多为局限性，有别于AD。有学者将主动脉穿透性溃疡、壁内血肿列为非典型AD或AD的一个类型［5］。AIH被普遍认为是典型夹层的前兆［6－10］，可发展形成典型的双腔夹层，甚至破裂，须仔细随访［9］。

在临床上，AIH的症状与典型AD难以区分，都可以表现为胸痛、背痛。与AD不同的是，AIH临床病程多变，血肿可以完全吸收，还可以发展为梭形动脉瘤，也可由于内膜断裂进展为典型AD［11］。PAU多发生＞60岁的老年男性，多数伴有高血压及广泛的动脉粥样硬化和钙化。但是由PAU进展而来的AD也因为周围动脉壁的纤维化合钙化而较局限，典型的AD、AIH往往累及范围更广泛［12］。

3.2 急性主动脉综合征的CT表现 主动脉夹层可见内膜片和双腔征；主动脉壁内血肿主动脉壁呈新月形或环形增厚≥5 mm，平扫时呈高密度，增强后无强化；穿透性溃疡增强扫描表现为增厚的主动脉壁（块）内有造影剂充盈的龛影。同时可见由于渗漏或破裂，引起心包及胸腔积液等并发症。

3.3 MSCT血管成像及后处理技术对急性主动脉综合征的诊断价值 后处理技术包括MPR、CPR、VR等技术。其中MPR是较常用的，可根据解剖情况获得任意平面二维重建图像，多角度观察病变的情况，同时显示邻近脏器的伴随征象，但缺乏立体感，不能显示病变的空间立体形态和结构。VR技术可以清晰显示病变与周围结构立体解剖关系，病变空间定位效果好，但对微小病变不敏感。CPR可使弯曲走行的血管在一个平面上显示出来，可直观显示血管腔及管壁详细情况，但受操作者熟练程度不同而准确性有一定影响。本组病例采用MPR、CPR、VR不同技术互补并结合薄层轴位图像，不仅能显示急性主动脉综合征的部位和累及范围，而且能对动脉壁的溃疡和钙化位置清晰显示，为鉴别诊断及临床治疗提供准确信息。

3.4 急性主动脉综合征不同影像检查方法比较 多层螺旋CT采用不间断容积扫描及血管成像技术，加之具有极高Z轴分辨力及强大后处理功能，更易显示夹层、壁内血肿及穿透性溃疡的详细情况，如病灶大小、形态、范围、血管壁厚度、钙化、附壁血栓、周围结构等以及介入治疗前带膜支架设计、治疗后疗效评估等，提供客观的影像学依据［13］。

由于主动脉壁内血肿与主动脉管腔血肿之间没有直接的血流交通，缺乏内膜破口使造影剂进入血管中层，所以主动脉造影对AIH的诊断价值有限，而且有创伤。MRI对AIH的诊断具有一定价值，但成像时间长，不适合较重的急诊患者检查。

16层螺旋CT血管成像及重组技术（MPR、CPR、VR）结合薄层轴位图像，对急性主动脉综合征诊断更准确，更快捷，而且费用相对低廉，对临床诊断及治疗方案选择有重要指导价值，可以作为此类疾病急诊首先检查方法。

［1］ Tsai TT，Nienaber CA，Eagle KA.Acute aortic syndromes［J］.Circulation，2005，112（12）：3802－3813.

［2］ Yu T，Zhu X，Wang D，et al.Review of CT angiography of aorta［J］.Radiol Clin，2007，45（3）：461－483.

［3］ Ganaha F，Miller D，Sugimoto K，et al.Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer：A clinical and radiological analysis［J］.Circulation，2002，106（3）：342－348.

［4］ Romano L，Pinto A，Gagliardi N.Multidetector row CT evaluation of nontraumatic acute thoracic aortic syndromes［J］.Radiol Med（Torino），2007，112（1）：1－20.

［5］ Erbel R，Alfonso F，Boileau C，et al.Diagnosis and management of aortic dissection［J］.Eur Heart J，2001，22（18）：1642－1675.

［6］ Sueyoshi E，Matsuoka Y，Sakamoto I，et al.CT and clinical features of hemorrhage extending along the pulmonary artery due to ruptured aortic dissection［J］.Eur Radiol，2009，19（5）：1166－1174.

［7］ 支爱华，戴汝平，蒋世良，等 电子束CT诊断粥样硬化性主动脉溃疡的价值［J］.中华放射学杂志，2007，41（2）：172－175.

［8］ Evangelista A.Aortic intramural haematoma：Remarks and conclusions［J］.Heart，2004，90（2）：379－380.

［9］ Grimm M，Loewe C，Gottardi R，et al.Novel insights into the mechanisms and treatment of intramural hematoma affecting the entire thoracic aorta［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（2）：453－456.

［10］ Kan CB，Chang RY，Chang JP.Optimal initial treatment and clinical outcome of type A aortic intramural hematoma：A clinical review［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，33（6）：1002－1006.

［11］ Song JK，Yim JH，Ahn JM，et al.Outcomes of patients with acute type A aortic intramural hematoma ［J］.Circulation，2009，120（21）：2046－2052.

［12］ Vilacosta I，Roman JA.Acute aortic syndrome［J］.Heart，2001，85（4）：365－368.

［13］ 杨学东，徐文坚，李绍科，等.穿透性粥样硬化性主动脉溃疡的MSCTA表现［J］.临床放射学杂志，2006，27（8）：779－782.