诱导化疗、肿瘤细胞减灭术及术中高温胸腔灌注疗法治疗ⅣA期胸腺瘤

张鑫 李可竹 程璐 中国医科大学

诱导化疗、肿瘤细胞减灭术及术中高温胸腔灌注疗法治疗ⅣA期胸腺瘤

张鑫 李可竹 程璐 中国医科大学

目的 研究诱导化疗，肿瘤细胞减灭术及术中高温胸腔灌注疗法对ⅣA期胸腺瘤的治疗效果。方法 回顾性研究三年间在完成诱导化疗后行手术治疗的ⅣA期胸腺瘤患者的临床资料。结果没有院内死亡病例。中位随访时间为18.8个月（范围在1.5～31.9个月）。1名患者在术后14个月死于急性心血管意外。剩余存活的4名患者没有复发的证据。结论对于ⅣA期胸腺瘤来说，包括诱导化疗及肿瘤细胞减灭术的综合治疗是安全可行的，充分的胸膜部分切除术是胸膜外肺切除术（EPP）以外的又一选择。

ⅣA期胸腺瘤；诱导化疗；肿瘤细胞减灭术；术中高温胸腔灌注疗法

IVA thymoma；induction chemotherapy；cytoreductive surgery；intraoperative hyperthermic pleural irrigation

在2007年2月到2010年2月之间，对42名患者进行了胸腺瘤的手术治疗。6名患者进行了肿瘤细胞减灭术及术中高温胸腔灌注疗法治疗，现将结果报告如下。

1 材料和方法

1.1 病例选择 我们对三年内的ⅣA期胸腺瘤患者进行一个回顾性调查，这些患者必须是连续地由固定一位外科医生给予化学治疗。这些数据代表了从2007年2月至2010年2月之间，以治愈为目的，由固定一位外科医生进行ⅣA期胸腺瘤切除术的患者的连续临床治疗。有6名ⅣA期胸腺瘤患者进行了肿瘤细胞减灭术结合术中高温胸腔灌注疗法。其中有4名女性患者（67%）。年龄分布在47岁至59岁之间，平均年龄为56岁。一半的患者（3名）表现出或者确诊合并重症肌无力，而其余患者没有。按照WHO病理分型，1名患者为B1型，2名患者为B2型，剩余3名患者为B3型。3名患者之前有过胸腺瘤切除的病史，其中有2名患者分别在10年前和20年前进行过Ⅰ期胸腺瘤的切除手术；另1名患者在开胸术后24个月因ⅣA期胸腺瘤进行了胸腺切除术结合胸膜转移灶的切除。

1.2 治疗方法 被诊断为ⅣA期胸腺瘤的患者接受了诱导化疗：5名患者接受了3～6个周期的“铂类+依托泊苷”的治疗方案；1名患者接受了环磷酰胺、阿霉素结合顺铂的治疗方案。所有的患者在完成全部诱导化疗的前后都进行了胸部CT扫描。胸廓切开术是较为常用的方法。进行充分的胸膜部分切除术，即由胸膜顶至膈胸膜处，由前折返处至后折返处。必要时对心包、脂肪组织及横膈膜进行扩大切除。在横膈膜切除重建的病例中，应用聚四氟乙烯网进行重建。完成手术切除后，用总共5～6L无菌水和40～41℃的聚乙烯酮碘（以1: 10稀释）进行高温胸腔灌注，灌注液停留时间＞15分钟。数据采集于患者的医疗记录和出院后随访记录。

2 结果

化疗后的影像学检查结果显示，有2名患者的病情没有明显改变，其余4名患者达到了良好的效果。3名患者施行了胸腺切除、胸膜部分切除及扩大切除：其中1名患者还实行了膈胸膜切除；另1名患者膈胸膜和心包都被切除；剩下1名患者还有一根肋骨也被切除。1名患者手术时无法实施完全的肿瘤细胞减灭术，仅仅进行了胸腺切除术。在实施7项操作的6名患者中，4名患者接受了经胸前外侧切口或胸后外侧切口，1名经胸骨正中切口，1名经T形切口。

没有院内死亡病例。有2名患者出现并发症：1名患者出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎，需要气管插管呼吸机辅助通气；另1名患者出现开胸术后疼痛综合征。中位随访时间为18.8个月（范围在1.5～31.9个月）。1名患者在术后14个月死于急性心血管意外，1名患者在第一次手术24个月后因为复发进行了第二次手术，剩余存活的4名患者没有复发的证据。

3 讨论

目前在对于ⅣA期胸腺瘤的治疗上还存在争议。免疫疗法、系统的化疗、放射治疗以及手术都已经被列为综合治疗的一部分[1]。的确，甚至是已经出现局部浸润和初期无法手术切除的胸腺瘤患者，诱导化疗后手术，放化疗同步能够提供一个很好的生存率（5年为95%，7年为79%）[2]。有一项18名患者参与的接受以手术治疗（无手术死亡病例）为一部分的综合治疗的研究达到了中位生存率3年为91%，5年为78%，10年为65%。因此，尽管手术治疗已经在治疗胸腺瘤甚至进展性胸腺瘤的综合疗法中扮演重要的角色，但是手术操作上准确的做出选择是基础。

虽然一些人支持实施EPP来达到根治治疗[3],[4]，但是肺保留技术的支持者认为胸膜外肺切除术无法确保手术所带来的风险，也就无法使超过45%的ⅣA期胸腺瘤患者在10年内有良好的长期生存[5]。此外，虽然EPP的死亡率在特定的机构＜7%，但是在大部分的临床治疗中完成综合治疗的病例减少到＜50%[6][7]。在1个高度选择的研究组，有5名接受EPP的ⅣA期胸腺瘤患者，其中没有院内死亡病例，有1名患者（20%）出现主要并发症。在一小部分把EPP作为综合疗法的ⅣA期胸腺瘤患者，每进行4人里有2、3名患者出现并发症：1人出现肾毒性，而另1人出现伤口裂开需要再一次手术。有1名长期的患者进行了分期双侧操作，没有副作用。尽管这个高度选择的研究组得到了很好的结果，但是毫无疑问EPP是最具伤害的操作，即使是在有经验的医疗机构，它仍然与显著的发病率和死亡率相关。

由于局部高温化疗和肿瘤细胞减灭术在治疗腹部恶性肿瘤，例如腹膜间皮瘤上取得成功[8]，肿瘤细胞减灭术和术中高温胸腔灌注疗法已经被列为治疗胸膜恶性肿瘤，例如间皮瘤和胸腺瘤的治疗手段[9]。

肿瘤细胞减灭术结合用化疗药物术中高温胸腔灌注疗法（HITH-OC）作为另一种治疗ⅣA期胸腺瘤的选择已经在小部分的临床治疗中得到使用，并且死亡率为0[10]。然而，这项技术操作起来过于复杂，而且可能与发病率显著有关。灌注化疗要求具备流入和流出导管，泵动力系统，温度传感器，热交换器及过滤和滚压泵。这项操作耗费时间，如果将其应用在EPP中，那么手术时间将超过6个小时。聚乙烯酮碘是一种广泛应用于手术前皮肤准备的消毒剂，然而有研究者声称它的使用具有在腹部手术中阻止肿瘤播散的作用[11]，并且已经有文献证实了聚乙烯酮碘抗间皮瘤的作用[12]。

相对于EPP的发病率和死亡率，由于胸腺瘤本身的无痛性和即使处于进展期也可以得到较长生存时间，我们理应将肿瘤细胞减灭术和胸腔灌注列为综合治疗的一部分。尽管本次试验不是随机对照，而且样本量相对较小，但是我们认为包含诱导化疗及肿瘤细胞减灭术的综合治疗是针对ⅥA期恶性胸腺瘤患者的一种安全可行的治疗手段。尽管要验证我们的结果需要长时间的随访，我们的经验认为充分的胸膜部分切除术结合必要部位的扩大切除是除EPP之外治疗这些患者的另一选择。

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Purpose Examine the results of our institutional preference for induction chemotherapy, cytoreductive surgery and intraoperative hyperthermic pleural irrigation. Methods We undertook a retrospective review of consecutive patients who underwent surgery for stage IVA thymoma following induction chemotherapy over a three-year period. Results No in-hospital deaths. Median follow-up was 18.8 months (range 1.5–31.9 months). One patient died 14 months postoperatively from an acute cardiovascular event. The four remaining patients are alive and well with no evidence of disease recurrence.. Conclusion Multimodality therapy consisting of induction chemotherapy and cytoreductive surgery is a safe, feasible treatment for stage IVA thymoma.，and full pleurectomy is an alternative to EPP.

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.14.114