超声波的物理特性与超声波检查的适应症

散志华，顾秀娟，孙心平，白月瑶

北京市垂杨柳医院 超声科，北京100022

超声波技术应用于临床诊断始于1942年，60多年来超声仪器经历了A型、B型、彩色多普勒、三维、四维超声几个阶段，技术上有了极为迅速的发展，尤其是20世纪80年代之后出现的、可用于全身脏器的第四代高档彩超仪的应用，更是一个质的飞跃，应用于临床后，取得了惊人的业绩，已成为必不可少的影像检查手段之一[1]。超声诊断技术的最大特点是实时、动态、广泛应用性、良好的重复性、仪器轻便、容易操作，以及能够解决临床中更多的诊断难题等优点，正因为如此，临床对超声波检查的依赖性也越来越大，普遍形成了超声波检查室前“门庭若市”的场面。但是在目前的医疗形势下，由于受到举证倒置、超声仪器不足、科室人员短缺等诸多因素的影响，使医院的超声波检查工作面临着巨大的挑战和重重困难。

1 超声波的物理特性

声波是声源振动发出的可听到的声音，正常人耳能听到的声音频率范围为16~20000Hz，当声源的振动频率高于20000Hz时，人耳就听不到了，这种超过人耳听阈的声波叫超声波[2]。超声波与声波本质上都是由机械振动而产生的机械波，并以确定的速度在介质中传播，具有机械波所具有的各种物理特性，如波长、频率、反射、折射等。超声波在均匀介质中沿直线传播，遇不同界面时会产生反射，反射的强弱与两种介质的声阻抗（声波传播速度与介质密度的乘积称为声阻抗）差异有关。不同介质之间因阻抗差异而产生的界面反射是超声波诊断的基础，不发生反射或全反射均不能达到诊断目的。人体实质性器官、含液脏器都是超声波传播的良好介质，不同介面间可产生反射，是超声波检查的适应症。由于胃肠道内的气体、肺内气体与周围组织的声阻抗差过大，超声波在经过这种界面时会发生全反射，胃肠道内、肺内及后方结构不能显示，这就是常规情况下超声波检查不能用于胃肠道、肺的原因，但经过胃肠道准备，消除内部气体的干扰，超声波检查也可以用于胃肠道。骨骼与周围组织声阻抗差过大，在介面上也会发生全反射，所以超声波也不能用于对骨骼的检查。

2 超声波检查的适应症

超声波检查的范围非常广泛，除正常肺、胃肠道、骨骼不能进行超声波检查外，其他脏器均可行超声波检查；检查手段也日益完善，有常规、经阴道、经直肠、经食管、血管内超声波检查，还有特殊的超声内镜、腹腔镜下超声波检查。除了进行诊断之外，超声波也应用到了介入性治疗方面，如超声引导下肝肿瘤微波、射频、化学消融；超声引导下经皮经肝胆管穿刺造影与置管引流；超声波引导下的前列腺活检；介入性超声与经皮肾镜、经皮胆管镜的联合应用，治疗肾结石、输尿管结石、胆系结石等。超声波检查与介入性诊断、治疗已成为临床工作中必不可少的手段之一。

2.1 产科超声波检查

超声显像应用于产科观察胎儿并诊断胎儿疾病仅30余年的历史，最初超声检查的目的仅仅是为了确定是否妊娠、胎儿是否存活、孕龄大小、单胎或多胎、羊水多少、胎盘情况等，今天，它已成为产科不可缺少的影像诊断工具[3]。超声显像不仅能对胎儿的形态结构进行观察与了解，而且能实时观察到胎儿在宫内的运动、行为，以及胎儿的血流动力学变化。三维超声的发展，能将胎儿表面结构非常逼真地展现在人们面前。从早孕到晚孕，从常规检查到胎儿产前详细筛查，都由超声检查来完成，国家规定的六种致死性畸形（无脑儿、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、单心室、腹壁裂、致死性软骨发育不良）必须由超声检查作出诊断。

确定宫内早孕之后，为了减少外部因素对胎儿的不利影响，3个月内可不必进行超声检查，孕20~24周期间作一次全面而详细的筛查，这个筛查对于判断胎儿有无畸形、发育至关重要，因为这个时期，胎儿适中，羊水较多，可对胎儿进行全面观察。多种常见畸形可在这个时期内被检查出来，对于国家提出的“控制人口数量，提高人口素质”的计划生育基本国策有着重大意义。过了这个时期，由于影响因素的增多，不能保证筛查质量。在妊娠期间超声检查3~5次足够了，没有必要多次重复检查。由于对胎儿及孕妇不能进行X-线检查，超声波检查就成了产科检查中必须的辅助手段，发挥着越来越重要的作用。

2.2 心、血管系统超声波检查

心血管系统是彩色多普勒超声（简称彩超）检查的良好适应症，以前采用的其他检查方法已逐渐被彩超检查取代。在心、血管疾病方面，彩超检查已经成为首选。各种先天性、后天性心脏病，彩超均有特异性表现，对临床诊断起到了非常重要的作用。在血管方面，彩超可很好地显示动脉粥样硬化斑块、动脉的闭塞、静脉内的血栓，对血管的狭窄程度可以做出较准确的判定。由于彩超还可以推至床旁、手术室，对行动不便、心血管手术中的患者进行检查，极大地方便患者。可以说，心、血管系统疾病已离不开彩超检查。

2.3 消化系统超声波检查

肝、胆、胰、脾具有良好的透声性，是超声波检查的良好适应症。肝脏疾病，如脂肪肝、肝囊肿、多囊肝、肝血管瘤、肝硬化、肝原发性及继发性肿瘤，超声波均能较好的进行检查，且重复性好；胆囊息肉样病变超声优于其他检查，X线下胆囊内的阴性结石，超声也可以良好显示，对于胆囊占位性病变，超声检查具有较高的临床价值。对于胆系结石，超声检查具有较高的诊断率，可以放心选择；胰腺由于位置深在，又较易受其前方胃内容物影响，超声对于胰腺，尤其胰尾部的检查不如CT。急性胰腺炎的病人因胃肠胀气明显，病人上腹部疼痛严重，拒绝探头加压，此时最好不选择超声波检查，选择CT更有利于做出正确诊断；脾脏肿大、外伤所致脾破裂、脾脏占位性病变超声波检查均可提供有力依据。

超声波检查在其他方面的应用还很多，如在泌尿系、妇科、甲状腺、乳腺、浅表淋巴结等方面都有很好的应用。

因为超声波检查的诊断基础是界面反射，将反射回来的超声波信号进行处理，形成二维图像，所以超声图像称“声像图”，对声像图的描述常用术语：强（高）回声、中等回声、低回声、无回声。前3项用于实质性病变，良性肿瘤多呈强（高）回声、中等回声，边界清，内回声均匀；而恶性肿瘤多呈低回声，边界不清，内回声不均，并且其周边可呈现“透声晕环”、“牛眼征”、“靶环征”等特殊征象，有助于对恶性肿瘤的诊断。血液、胆汁、尿液、胸水、腹水均呈无回声，或描述为无回声。液体成分单一，则透声好；若为血性腹水，或感染性腹水，则内部可呈现有细点状回声，或斑片状回声。相同的病变可有不同的声像图，不同的病变可有相同的声像图，如同样为肝癌，有的在声像图上呈低回声，有的则呈中等回声或强回声，仅从声像图上鉴别良、恶性病变是困难的，要充分结合临床。

超声仪是一种非常有用的影像学检查工具，只有充分发挥它的特长，对超声波检查的适应症作全面了解，才能更好地服务于临床。临床医生掌握不准超声波检查适应症时，可与超声科医生进行交流与沟通，还可结合病史和超声科医生一起对超声图像进行讨论，达到最好的诊断效果[4-5]。

3 当前影响超声波检查工作的两个主要因素

3.1 防御性医疗行为导致了过度检查

防御性医疗行为（Defensive Medicine，DM）是指医生在诊疗疾病的过程中，为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施，也称自为性医疗或防卫性医疗[4]。最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中第四条第八项中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或医疗过错承担举证责任”。“医疗举证责任倒置”的法律解释，滋生出名目众多的知情同意书、告知书等，加重了医患之间的矛盾，而防御性医疗可以出色地履行“医疗举证责任倒置”责任，催生了医生在进行临床决策时采用防御性医疗措施。

在这种形式下，临床医生为了避免在医疗纠纷中处于被动局面，对患者采取“撒网式”的检查，医院能作的检查都作一遍，超声波检查便成了常规检查项目之一。这无形中增加了超声科医生很多额外的工作量，且阳性率很低，如健康体检一般，没能较好地发挥超声波检查的特长，这实际上也是人力和财力的浪费。造成这种局面，也不能说是临床医生的责任，许多临床工作者不得不采用这种明哲保身的救死扶伤方式[6]。

3.2 投入不足致超声仪器缺乏，人员短缺

由于超声检查具有适应性广，操作方便、经济等优点，再加上目前的医疗形式，造成临床对超声的依赖性越来越大，如不及时增加仪器设备、工作人员，则难以满足日益增长的临床需求。只有不断扩大超声科的规模，才能解决检查难的问题[7]。

综上所述，超声波检查具有广泛的适应症，只用充分发探的它的特长，才能更好的服务于临床，同时要明白超声波检查不是万能的，也有它的局限性，要选择超声波检查，就要选择良好的适应症。还要不断加大对超声科室的投入，不断扩大规模，才能满足临床需求。

[1]李建国.超声诊断专业人员培训教材[M].第2版.北京:北京大学出版社,2009.

[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].第4版.北京:科学技术文献出版社,2002.

[3]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京:人民军医出版社,2009.

[4]张超杰,张志功,贺达仁,等.浅析当前临床科学决策的几个影响因素[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2007,28(7):4-6.

[5]陈路增,王彬.医学影像工作站在超声中的应用[J].中国医疗器械信息,2006,12(2):18-20.

[6]王新房.新世纪新年新动向——超声医学发展前景述评[J].中华超声影像学杂志,2001,10(1):4-6.

[7]张万蕾,李建国,周庆环,等.超声医学的发展趋势及超声医学教学的探讨[J].中国医学装备,2008,5(3):33-35.