患者知情同意权与医生决定权的现实冲突与解决对策

■ 鲍作臣

患者知情同意权与医生决定权的现实冲突与解决对策

■ 鲍作臣①

知情同意权 医生决定权

患者的知情同意权是患者的基本权利，同时医生决定权也是医生在临床医疗救护时享有的正当权利。当患者自己的决定与医疗机构的治疗决定产生冲突时，势必会对患者的治疗产生不良影响，如何调节二者的冲突对于建立和谐的医患关系具有重要意义。本文探讨了患者的知情同意权及其局限性，医生治疗决定权及其局限性和患者知情同意权与医生治疗决定权冲突的解决等问题。

①哈尔滨医科大学大庆校区学工部，163319 大庆市新阳路

Author’s address：Department of Student Affair, Daqing Campus, Harbin Medical University, Xinyang Road, Daqing, 163319, Heilongjiang Province, PRC

近年来，引起社会广泛关注的家属在知情同意书上拒绝签字而导致孕妇胎儿双亡和手术延误伤及生命的案例时有发生。在医疗救护中，患者享有知情同意权，医生负有救死扶伤的义务，这是毋庸质疑的[1]。医生履行救护义务时应尊重患者的知情同意权，即患者同意后履行医疗救护义务时二者是一致的[2-3]，而在发生患者的自主权与医生的决定权不完全一致甚至拒绝治疗的情形时，就可能产生不良后果。我们不禁要问：患者的知情同意权有无限制？当患者知情不理解、甚至不同意是否意味着医生可以不履行救护义务？

1 患者的知情同意权及其局限性

1.1 患者知情同意权的涵义

知情同意权，也称知情许诺或承诺权，是指临床上当医生对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向患者提供充分的相关资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使患者能自主自由地做出决定，接受或不接受这种诊疗。简单地说，知情同意权是指医务人员在运用某些特殊诊治手段、实验性治疗、治疗性实验时，患者享有了解必要信息并在此基础上自主表达是否同意接受该项医学决策的权利。知情同意权是患者自主权的主要内容，必须得到医方的尊重和维护[4]。

1.2 患者知情同意权的局限性

在某些情况下，即使没有患者的知情同意，医生也有权对其进行治疗。还有一些情况，依法律强制规定，不需取得同意而进行强制治疗。

1.2.1 不具备选择可能。（1）紧急状态。是指患者丧失意识或情况紧急无法也来不及与患者家属取得联系，医方可采取适当的医疗措施进行抢救而不需经患方同意，此属医疗机构的紧急处置权。（2）不可避免的医疗处置。指某项医疗处置行为是另一个经患方同意的处置行为的必经阶段或者必须内容，或者是前已经同意的医疗处置行为合理而必须的延续，除非患方明确拒绝此必经的或必须的处置，否则视为同意。但医方对此不可避免的医疗处置仍负有告知义务。（3）紧急医疗避险行为。紧急医疗避险行为在保护患者的生命权益方面，远远大于其对给患者身体健康的伤害和对患者知情同意权的侵害，作为紧急避险的一种特殊类型在法律上是容忍的。如紧急气管切开术、直接开胸心脏按摩术等。但需要认识到，采用这种紧急侵袭性医疗行为具有相当的风险性和结果未知性。不能要求医务人员采用了这种紧急手段就必须达到恢复健康状况的目的，更不能将实施这种紧急侵袭性医疗行为作为医疗过错认定。

1.2.2 法律规定的强制性治疗行为。我国对于某些精神疾病、成瘾性疾病、传染病等实施强制治疗，如《传染病防治法》第39条规定，“医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：（1）对患者、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；（2）对疑似患者，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（3）对医疗机构内的患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。”

1.2.3 医疗行政行为。《医疗机构管理条例》第38条、39条规定，当医疗机构接受政府委托从事卫生防疫工作时，患方与医方的平等关系被打破，对于医疗机构来说，这种情形下进行的医疗处置行为更多的是履行职责，而非履行合同义务，患方也部分地失去了选择权。但是，即使是医疗行政行为，也应当履行告知义务，使患方充分知情，在极特殊的情况下应当允许患者根据自己的情况作出合理的选择权保留。

1.2.4 患者家属及关系人的选择明显对患者有重大不利。处于昏迷状态的患者、严重脑震荡患者或者罹患类似重大疾病不能进行意思表示的精神正常的成年患者（指仍然具有生命体征只是不能自我表达的患者，不包括已被确诊为脑死亡的植物人），实际上已经无法行使选择权。此时，患者家属或关系人更接近于监护人的角色， 如患者家属及关系人所做的选择明显对患者有重大不利时，可以视为因违背法律规定的扶助义务而无效，医方得以适当方式对患者采取治疗措施。

2 医生治疗决定权及其局限性

2.1 医生治疗决定权的涵义

医生治疗决定权是临床医务人员的一项基本权利。在有利于、至少不危及他人及社会利益的前提下，对患者及其病情的认定，采用何种治疗方法，是医务人员权利范围内的事情。医务人员有权对此进行决策，并应受到尊重。患者一方以至整个社会，对医务人员的正常诊断有不同的看法，也只能提出建议供医务人员参考，而不得干扰、阻挠，甚至取代医务人员的决定[5]。

2.2 医生治疗决定权实施的现实困难

2.2.1 因患者及其亲属知识水平的差异，对医生的解释理解也就不同，特别是在紧急情况下，医生治疗决定权会遇到不同程度的困难。

2.2.2 由于急诊和平诊的差异，在平诊情况下医生可以尽量做到对患者病情的解释，在急诊情况下就很难做到了，这时医生和患者对治疗方案有可能产生分歧。

2.2.3 由于医院是分级的，不同水平的医院对“知情同意权”落实的水平也很难一样。

2.2.4 由于患者病情不断变化，一个患者可能今天还好好的，明天就不行了，今天可能是这个部位有问题，明天可能那个部位又出问题，有时医生也很难把握和预料。

2.2.5 治疗方法上的原因，不同医院对同一个患者，采取的治疗方法不可能100%一样，如果一个患者要求一家医院按别的医院的治疗方法给他治病，医生就会面临困难。

2.2.6 同一种病，会因为得病的人是小孩、年轻人、老年人，医生之间对治疗方案可能还会发生分歧，告诉家属后，家属们的意见也会不一样。

2.2.7 同一种病由于在不同地域、级别的医院在治疗上所花的费用可能是完全不一样的，这就会使医生和医院与患者的沟通产生分歧。

3 患者知情同意权与医生治疗决定权冲突的解决

3.1 界定可不经患者或家属、关系人同意的特殊情形

对于目前能够预见到的可不经患者或家属、关系人同意而进行治疗的一些特殊情形进行界定。如对于有生命危险或须立即抢救的急症的治疗；为了社会公共利益的治疗，如防疫接种治疗、对可给社会带来危险的特定传染病、对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病、滥用毒品等的治疗；患者在对其病情及治疗完全知情并知晓其自己决定权利前提下基于对医生的信任而放弃自己决定权的；为保护他人生命而治疗的（如为保护胎儿生命而对母亲进行治疗等）；医生有充分理由相信告知病情会对患者有害的。

3.2 建立专家委员会进行特殊情形认定

在医院建立由医学、法学、伦理学等方面专家组成的专家委员会，对于“特殊情形下”的不需取得知情同意进行的治疗程序进行认定。

3.3 建立医患双方相互信任的和谐关系

医患双方都应从主体互动的视角出发，以获得理解为旨向，推己及人，推人及己和将心比心，把自己和他人同时当作目的，从而建立起相互信赖的和谐的医患关系，为实现双方法律上的权利创造良好的条件。

因此,在医疗活动中，医务人员应正确理解患者知情同意权与医生治疗决定权的关系,以便于加强医患双方的沟通和理解,体现尊重患者权利和保护医务人员的意识,减少不必要的医疗纠纷,从而促进医患关系的和谐发展以及整个医疗服务环境的稳定发展。

[1] 陈福民,胡永庆.对患者知情同意权的法律保护——对上海首例患者知情同意权纠纷案例的评析[J]. 政治与法律,2003,(2):146-149,116.

[2] 首都医科大学宣武医院,首都医科大学附属北京同仁医院,上海中医药大学曙光医院.履行知情同意原则的指导意见[J].医学与哲学,2004,25(9):5-8.

[3] 瞿晓敏.解读患者/知情同意权[J].中国卫生事业管理, 2004,107(2):93-94.

[4] 王彩霞,尹梅,张君.医学伦理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2010.

[5] 孙福川,尹梅.实践医学伦理学[M].哈尔滨:黑龙江人民出版社,2001.基金项目: 2009年黑龙江省教育厅人文社会科学项目,课题编号:11542132.

Conflict between patient’s informed consent and doctor’s decision rights and its countermeasures

BAO Zuochen

Chinese Hospitals.-2011,15(3):9-10

patient’s informed consent，doctor’s decision right

The informed consent right is a basic right of patients, while medical decision right also is a basic right of doctor. If the conflict arising between patient’s own decision and doctor’s decision right, adverse effect in treatment will be occurred. It is important to smooth this conflict for building harmonious hospital patient relationship. Conception and its limitation on informed consent right and medical decision right are discussed and countermeasures of resolution the conflict are mentioned.

鲍作臣：哈尔滨医科大学大庆校区学工部副部长兼学生处副处长，人文社会科学部医学伦理学教研室兼职教师。

E-mail：bzctt@chinaren.com

2011-11-03](责任编辑 郝秀兰)