电子病历在临床应用中的问题探讨

马如慧

延安大学附属医院 网络管理科，陕西 延安 716000

电子病历在临床应用中的问题探讨

马如慧

延安大学附属医院 网络管理科，陕西 延安 716000

电子病历在医院信息化发展中发挥了非常重要的作用。本文分析了医院电子病历的应用现状，探讨电子病历目前存在的问题, 并提出相关解决方案及对策，借此推动医院电子病历的应用，确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。

电子病历；HIS；病历管理

0 前言

电子病历实质上是医疗过程信息化的重要组成部分，是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，是对个人医疗信息及其相关处理过程的综合体现。电子病历作为医院信息管理现代化的重要标志，是医院提高工作效率，改善医疗质量，降低医疗成本的重要途径，是现代医院科学管理发展的必然趋势。但是由于电子病历起步较晚，以及所面临的软件环境还不成熟，加之技术应用和规范管理上缺乏一定的经验，所以还存在很多急待解决的问题。

我院于 2009 年开始使用电子病历系统，它具有快速、减少重复、储存方便且容量大等特点以及系统提供的病历模板、智能数据仓库等功能，对实现病历规范统一，提高医院的管理水平和效率起到了很大的作用。但是在应用中所出现的病历重复，缺乏安全性，以及人们对电子病历的认可性等问题也决不能忽视。以下笔者对电子病历应用中需要注意的问题进行了探讨。

1 电子病历的应用现况

电子病历是应用计算机技术实现的信息化病历。与手写病历相比较 , 电子病历具有录入速度快、内涵质量高、工作效率明显提高等突出特点。电子病历不仅可以成为医生的好助手，也能为病人提供更安全、有效、规范化的就医记录。随着计算机技术的发展 , 对结构良好，容易检索的病人数据的要求日益增长 , 电子病历作为描述病人信息最完整的记录载体就越来越引起人们的重视。目前国内的电子病历系统多数只是对诊断、化验结果和药物治疗等数据进行了处理，远远没有达到电子病历的真正功能。医院信息系统应用电子病历的部门也主要集中在门诊医生站、护士医生站、住院医生站，尚属起步阶段，只是病历计算机管理化。要真正实现完整的电子病历系统，还有许多实际问题需要引起重视并加以解决。

2 电子病历应用中存在的问题

电子病历系统面向临床医护人员，实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，是一个真正意义上的临床信息系统。据统计，80% 的临床科研基础数据来自住院病历，而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等 ,实现了医院病案管理现代化[1-2]。但是随着医院信息系统应用的深入，电子病历质量下降的问题引起了各级管理部门的高度重视。病历质量意识的淡薄，病历随意调用，复制，书写格式不规范等导致雷同化现象严重，保密性能及法律效应不强，病历质量下降的问题十分突出，病历失去了真实性、准确性，容易引起医疗纠纷，造成经济损失，损害医院形象，同时也直接影响了电子病历的进一步发展和推广应用。

3 相关解决方案及对策

电子病历目前的诸多弊端和不足 , 严重阻碍了它的进一步发展。所以面对现实要从基础做起 , 要分阶段逐步完善，不仅要提高全院人员的认识，增强法律意识，提高依法行医的自觉性，严格规范医疗行为，认真写好每一份病历，使其具有真实性、科学性和法律权威性,成为有价值的科学记录。还要做到政策法规明确、统一规范、统一标准，要有法律、隐私、安全标准[3-4]。以下笔者结合工作中的实际情况，认为尤其要做好以下几方面的工作。

⑴ 提高全院医护人员对电子病历的认可性。电子病历在医院能不能很好地运用，关键在于医生能否积极地应用。医院中最有发言权的是医生，特别是一些老专家和老教授。但是，由于某些原因使得他们对计算机等新事物有不同的认识，直接导致了他们对电子病历等信息系统的态度。如果医生不支持或者消极对待，电子病历就很难进行下去。所以，在实际的应用中，医生对电子病历的认可程度直接决定了电子病历能否有效地开展和顺利地实施。

⑵ 加强电子病历软件环境等技术研究，以提高其内在质量[5-6]。电子病历始终是医院信息化建设的“瓶颈”，因为它不仅涉及技术架构、数据交换、资金投入或医院信息化应用环境等局部因素，还与相关的法律法规保障、卫生信息标准等的支持密切相关，其中任何一个环节得不到妥善解决都难以顺利实施。在我国电子病历起步较晚，面临的软件环境还不成熟，各系统之间兼容性和通用性较差，影响了信息的共享和充分利用。医院内部各系统之间，医院与医院之间不能做到信息无障碍交换，通常需要适当的接口才能进行信息交换。所以需要完善接口，搭建业务系统的平台，在实施之前需要各软件供应商提供接口，并积极配合。同时需要医院在各专科抽调人员和软件公司一起组成模板制作小组来不断完善和拓展标准模板，并根据医院的不同科室、病种，定义完全结构化的电子病历模板，并经过试点充分验证和调整完善后再进行推广，以减少实施中的许多困扰和麻烦。目前由于信息记录、传输、保存、法律安全、个人隐私的安全要求,不同地区、不同医院所设计的软件模板系统差距较大，所以建议有权威的专业学术委员会或行政机构制订一个电子病历应具备的基本条件的规范要求，以便使电子病历做到有章可循,便于检查监督，避免造成电子病历出现粗枝滥造的局面。

⑶ 电子病历的顺利实施与卫生主管部门和医院领导的积极推动是分不开的。卫生主管部门应该认识到电子病历是未来的发展方向，发动各方力量、借助各方优势协力推动医疗卫生信息化标准的构建，包括基础的临床信息系统的建设，电子病历的相关规范，以及医疗资源的共享问题。电子病历的深入开展，还需要得到领导和员工的理解与共识，要建立班子，明确责任。电子病历的实施涉及信息、医疗、护理、门诊、医技等科室，因此需要建立多方参与、一把手负总责的工作班子。

4 结语

电子病历系统的实现任重而道远 , 面对现实要从基础做起 , 要分阶段逐步完善[7-8]。它涉及到医院现行的规章制度、医疗规范、医生的行为等 , 还涉及法律、个人隐私等社会问题。结合目前我国医疗行业和软件开发商的实际情况，软件的开发应由行政主管部门、医疗保险部门等共同完成，并制订统一的电子病历管理规范和统一的软件标准，同时也要认识到电子病历也是个管理问题，它的意义在于改进医疗质量、提高医疗效率、防止医疗差错，确保电子病历信息的有效性、安全性和合法性。

[1]贾莉莉．信息时代电子病历在医院发展中的作用[J]．医学信息, 2007,20(7):1135-1136．

[2]李华才．电子病历是医院信息化建设的重中之重[J]．中国数字医学,2008,(3):2．

[3]罗海琼．发展电子病历势在必行[J]．广西医科大学学报,2004, 21(9):67-68．

[4]郭雪清,汪君,黄正东．电子病历在HIS中的应用与分析[J]．中国医疗设备,2008,(2):81-82．

[5]王炳胜,王景明,等．电子病历质量问题及对策[J]．解放军医院管理杂志,2008,15(8):768-769．

[6]陈玉华,罗美玉．电子病历面临的问题和思考[J]．医学信息, 2006,(5):15-17

[7]余元龙．推进电子病历的难点与对策[J]．中国计算机用户, 2009,(8):49-50．

[8]高靖,冯振林．电子病历系统应用中的问题和对策[J]．中国医疗设备,2009,(7):50-51．

Discussion on the Problems of EMR Clinical Application

MA Ru-hui
Network Management Department, Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an Shanxi 716000, China

Electronic medical records (EMR) plays an important role in the hospital information development. This paper analyzes the present situation of the hospital electronic medical records application, discusses the existing problems of electronic medical records, and puts forward relevant countermeasures and solutions, so as to facilitate the application of EMR in hospitals, and ensure the information's effectivity, security and legality of EMR.

electronic medical records; HIS; medical record management

R197.32；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.025

1674-1633(2011)01-0075-02

2010-07-07

作者邮箱：ruhuiya@163．com