论医疗侵权责任之限额赔偿

■ 刘子锋 周 榕

自《医疗事故处理办法》颁布以来，学界一直对医疗侵权责任是否应采限额赔偿的问题存在争论。后来随着《医疗事故处理条例》（下称《条例》）、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题司法解释》（下称《解释》）和《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（下称《通知》）的出台，使上述问题变得更加复杂，医疗损害赔偿出现了“二元化”现象，即构成医疗事故的案件参照《条例》实行限额赔偿规则；医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷适用《民法通则》实行完全赔偿规则。这种现象不利于医疗纠纷的解决和维护医患双方的合法权益，有悖于司法统一，必须纠正。但在已颁布实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章的11个条文中，并未对医疗侵权是否采取限额赔偿问题作出说明，因此笔者拟提出自己的观点，以期商讨。笔者认为，医疗机构应当受到法律的特别保护，医疗侵权责任应采限额赔偿规则，但必须在责任限额与受害人利益之间建立合理的平衡。

1 医疗侵权限额赔偿与全额赔偿的争论

医疗侵权责任是否应采限额赔偿，目前存在着两种相反的观点：支持者认为医疗侵权责任具有特殊性，应当予以限制。主要理由包括三个方面：第一，以民事赔偿理论作为医疗损害全额赔偿的依据，而置医疗风险与高科技于不顾，将不利于保护医务人员安心医疗工作，不利于医学高新技术的发展［1］；第二，我国医疗机构具有一定福利性，非一般的市场经营模式，具有非营利性。让具有福利性的医疗机构来承担完全市场化的损害赔偿责任，在逻辑上和情理上都讲不通［2］；第三，“羊毛出在羊身上”。如果赔偿数额过高，医院为了生存和发展必将更多收取医疗费，最终受害的还是广大患者。

反对者的观点：第一，我国在医疗侵权损害赔偿方面存在的双轨制，严重影响了法律适用的统一性，有损法律的权威性和公信力，应当修改《条例》，改变其与《民法通则》及《解释》相悖的规定，取消其对医疗侵权损害赔偿的具体规定［3］；第二，医疗侵权作为侵权行为类型之一，即使具有特殊性，但对一般的人身损害赔偿项目也必须予以保障，不能因此而侵害受害患者的合法权益。

这些不同意见正是由于《条例》、《解释》及《通知》在医疗侵权责任规定上不一致引起，“二元论”的存在影响了司法的统一性，造成了案件相似但判决结果相差甚远的不公平现象。

2 医疗侵权限额赔偿理由分析与抉择

侵权责任的赔偿范围包括财产损失和非财产损失。财产损失又可以分为所受损失和所失利益，其中所受损失主要是指损害事故之发生赔偿权利人现有财产减少之数额，所失利益是指损害事故之发生赔偿权利人现有财产应增加而未能增加之数额［4］；非财产损失主要是精神抚慰金。医疗侵权是一种特殊的侵权形式，因此其赔偿范围也包括上述三个部分，即所受损失、所失利益和精神抚慰金。研究医疗侵权责任限额赔偿的合理性就是要考察医疗侵权自身的特殊性是否对上述三个部分产生影响，以决定是否采纳限额赔偿理论。

2.1 医疗侵权应采限额赔偿的合理性分析

2.1.1 医疗机构的公益性。目前我国公立医疗机构定位于事业单位，不以营利为目的，在向社会提供公共医疗服务的同时，还承担了许多社会职能，具有公益性。具体社会职能体现在以下几个方面：第一，各种突发事件的救助责任。当出现各种突发事件时，医疗机构负有积极救助伤者的义务，而此时伤者往往不需要支付医疗费用，医疗机构的这种救助责任正是为社会公共服务的体现。如非典、地震灾害等就是如此。第二，承担了部分医疗欠费。根据《执业医师法》的规定，医疗机构不得拒绝危急患者的治疗，但是很多医疗机构治疗后往往面临医疗费无法收回的难题。据统计2008年全国医疗欠费就高达100亿元，政府补助远不足以弥补。第三，医疗机构承担了患者医保超支部分。据了解我国目前普遍存在医保患者住院费用超过医保定额现象，而超支部分则完全由医院承担。基于以上理由，要求具有公益性质的医疗机构承担市场化的赔偿责任显然不公平，应当对其予以特别保护，合理限制医疗侵权的赔偿责任。

2.1.2 医学的高风险性及不确定性。医学的高风险性及不确定性已被广泛认可和接受，高度危险性是指医生实施的医疗行为本身可能就会给患者带来巨大的伤害风险，如手术麻醉很可能造成患者麻醉意外致死，青霉素皮试也可能导致过敏死亡等；不确定性是指医疗行为的后果不能被准确地预知，只能做出概率方面的估计，这些都是医学科学本身无法克服的问题［5］。我们在确定侵权责任时必须考虑医疗侵权特殊性，严格适用过错责任原则，即如果医疗机构不存在过错，患者出现的不良后果是医疗风险所致，医疗机构应当免责，不能将患者疾病治疗风险转嫁给医疗机构承担。目前我国许多法院在审理医疗纠纷案件时常会突破过错责任原则限制，运用公平责任原则分担责任，即在医疗鉴定结果并未认定医疗机构存在过错或因果关系的情况下判决医疗机构承担部分责任，这种现象应当严格限制。

2.1.3 事实因果关系的模糊性。事实因果关系是确定法律责任的前提，是赔偿责任的成立要件，其认定是科学问题，需要科学的认定方法。在医疗侵权领域中，由于存在医学知识的局限性、医学认识的有限理性以及生命个体的特异性等因素，当患者出现了某种不良后果时，时常受限于医学科学本身，无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在事实因果关系，即事实因果关系是模糊的。而根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗机构承担事实因果关系的证明责任，如果医疗机构不能证明，则推定存在事实因果关系。如此一来，实际上是把因科学局限导致无法认定的事实均要求医疗机构承担不利后果，显然加重了医疗机构的责任。为了平衡这种利益关系，有必要对医疗机构的责任范围进行限制。

2.1.4 法律因果关系与责任限制。法律因果关系是将法政策融入因果关系理论，其目的是通过法律技术手段限制加害人的责任范围，避免加害人因无休止的因果关系链条承担过重的赔偿责任。法律因果关系限制责任范围包含两个层次：首先是截取一段因果关系链条，其次是对截取的因果关系链条进行分析，区分出原因和条件，然后根据各种原因的原因力决定被告的责任范围。在非医疗领域的一般侵权纠纷中，受害人自身疾病因素一般是不予考虑的，如交通事故致人死亡时，受害人是否患有疾病对赔偿范围并无影响，法院不会因为受害人患有癌症或者严重心血管疾病而减轻被告的责任。但是，在医疗侵权法律因果关系中，患者原发疾病常常是一项限制被告责任的重要原因，原发疾病的情况对决定被告的责任范围有重要意义，因为原发疾病和医疗行为之间常常相互影响，共同作用，对疾病的发展变化具有实质影响力，对损害结果往往构成共同原因，形成多因一果。因此，在考虑医疗机构责任时，应当去除患者原发疾病影响损害后果的原因力部分。

2.1.5 限额赔偿与公共利益。医疗侵权责任需要平衡受害人利益和全体患者的利益关系。在目前的医疗体制下，医院经费主要来自患者的医疗费，如果对医疗侵权采全额赔偿将会导致医疗机构为了弥补赔偿亏空，加重其他患者费用的情况，如大检查、大处方等，从整体上讲不利于患者医疗费用的降低，高额赔偿最终将转嫁由公共利益承担。因此应当采限额赔偿规则，平衡受害人利益与公共利益之间的关系。

2.2 医疗侵权特殊性对赔偿范围的影响

通过上述分析，我们不难得出结论，医疗侵权的特殊性的确对赔偿范围有一定影响，在确定赔偿范围时必须予以考虑，采取限额赔偿规则。其中医学的高风险性因素是对归责原则的影响，排除了公平责任的适用；法律因果关系因素是对原因力的影响，他影响到责任的全部，包括了所受损失、所失利益和精神抚慰金三个部分；公益性、公共利益及事实因果关系三个因素是法政策因素对责任范围的影响，他们是医疗行业应当受到特殊保护的法政策理由，限制范围主要在所失利益和精神抚慰金两个部分，对所受损失影响较小。因此，我们在探讨医疗侵权限额赔偿具体规则时，应当与上述特殊性紧密结合。

3 医疗侵权限额赔偿原则

前文已述医疗侵权的赔偿范围包括所受损失、所失利益和精神抚慰金三个部分。对该三个部分的限额赔偿规则应区分两个层次，第一层是一般规则，即对赔偿范围整体的限制规则，如公平责任排除适用规则，法律因果关系限制规则；第二层是特殊规则，即根据不同赔偿类型的特点结合法政策而采取的特殊限制规则。

3.1 责任限制的一般规则

3.1.1 公平责任排除适用规则。归责原则是侵权法最重要的要件之一，在医疗侵权中应当严格采过错责任原则，排除公平责任原则的适用。因为医疗机构为患者提供医疗服务本身具有高风险性和不确定性，这是医学科学本身无法克服的问题。当患者因病就医时，医师即使按照医学科学规律，提供符合诊疗技术规范的治疗方法，也不可能避免医疗风险和不良治疗效果的出现，这对医疗行业来说是常态，也是医疗行业的特点，我们必须承认。当患者在治疗过程中出现不良后果时，如果医师没有过错就按照公平责任分担损失的话，将会给医疗行业带来冲击，会出现只要患者在医院发生不幸，医院就必须承担责任的不公平现象。因此，在医疗侵权责任中应严格采过错责任原则，纠正目前司法实践中存在的适用公平责任分担损失的做法。3.1.2 法律因果关系限制规则。（1）比例因果关系限制责任范围。比例因果关系是为了解决多因一果问题而提出的，其核心是原因力问题。比例因果关系理论对处理医疗侵权纠纷具有重要意义，上文已述医疗侵权经常出现多因一果的情形。当患者出现损害时，产生的原因有很多，如医师过失行为、外来事件、患者过失行为、患者原发疾病、药物因素及医疗风险因素等，对此学者们使用了“疾病参与度”的概念来描述疾病等因素的介入程度。研究参与度的目的就是要综合考虑引起损害发生的全部原因，区分各个原因是否对损害的发生具有原因力以及原因力的大小，然后根据过失医疗行为的原因力大小来确定损害赔偿范围。例如，当某损害结果是由医疗过失行为、患者本身疾病以及患者对药物过于敏感等多因素引起时，我们在确定医师的赔偿责任时，从法律因果关系层面必须综合考虑各种原因的原因力，运用比例因果关系合理确定医师的责任。（2）引入超越因果关系限制责任范围。超越原因是指在被告加害行为以外存在导致损害发生之充分条件，即使被告不为加害行为，原告仍不可避免遭受同一损害，该充分条件即为超越原因。例如某患者病情危急，如果不治疗必将死亡，但医师在抢救治疗过程中因过失导致患者死亡，那么患者原发疾病危急就是超越原因。对于超越原因能否限制责任的问题，学说有不同见解，但都没有完全接纳。部分肯定说认为应当依法规目的与公平正义之观念，决定是否对超越原因加以考虑。否定说认为被告即已实际上引起损害后果，事后发生之事件对被告行为之因果关系不生影响［6］。笔者认为部分肯定说较为可取，因为超越原因虽被加害行为“超越”，但不能就此忽视其存在的客观事实，应依法律公平之理念综合考虑。如果超越原因对加害行为产生了影响则应当以超越原因限制被告的赔偿责任，综合来说应当满足以下条件：一是超越原因必须事先已经存在；二是超越原因与加害行为引起的损害结果具有同一性；三是超越原因与损害结果之间应当在时间上有临近性；四是超越原因对加害行为产生影响。医疗侵权中超越原因常见于紧急抢救情况。因为当患者病情危急时，医师没有时间进行过多分析和排查，一切医疗行为的实施只能在短时间内完成，所以很可能产生差错。医师的医疗行为此时受到了患者病情危急（即超越原因）的影响，因此当医师在抢救中因过失导致患者出现损害后果时，应当根据超越原因限制医师的责任才符合法律之公平观念。

3.2 责任限制的特殊规则医疗行业由于具有公益福利等特性，因此对医疗行业的特殊保护最终会使社会整体受益。医疗损害赔偿的殊限制规则就是实现法政策的手段，其目的是通过对损害赔偿的限制以实现法政策的预期效果。在医疗损害赔偿范围中，它主要对所失利益和精神抚慰金部分产生影响。

3.2.1 所失利益的限制。所失利益部分主要包括劳动能力丧失引起的未来收入减少，主要包括误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金及被扶养人生活费等。目前《解释》和《条例》就医疗损害赔偿是否应当包含死亡赔偿金存在分歧，但《侵权责任法》对此已经做出明确规定，死亡赔偿金的性质目前通说采“继承丧失说”，即死亡赔偿金属受害人余命年岁内的收入“逸失”，因此应当赔偿。对所失利益的赔偿，《解释》采用了定型化赔偿的方式，即通过固定的计算标准和期限来确定赔偿数额。这种做法对一般侵权纠纷而言能体现社会妥当性和社会公正性，但在医疗侵权中却增加了赔偿范围，加重了医疗机构负担。因为医疗损害赔偿中绝大多数受害人都是因患有某种疾病而就医的，有些患者疾病本身还十分严重，这都会对其未来收入产生影响，包括劳动能力的影响和生存期限的影响，这一点与普通侵权差别巨大，应在确定所失利益时予以考虑，具体做法可以在定型化赔偿的基础上结合受害人的原发病情况合理确定所失利益的赔偿范围。

3.2.2 精神抚慰金的限制。精神抚慰金现已和残疾赔偿金及死亡赔偿金明确区分，成为单独的赔偿项目，其目的是为了弥补受害人的精神痛苦，但赔偿数额在医疗侵权责任中应当明确限制，理由在于过高的精神抚慰金将加重医院负担，最终会转嫁到普通患者身上，这与医疗事业的公益性、福利性相冲突。另外，精神痛苦的弥补与金钱数额的高低并不成比例关系，过高的精神抚慰金可能会给加害人造成新的不公平。目前《条例》关于“按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年”的规定存在一定合理性，但最高限额不确定，会随着居民平均生活费的变化而波动，不具有稳定性，因此笔者建议应当对精神抚慰金设定明确的最高限额，数额以10万元为宜，并不得突破，这样不但能够与现行的司法实践相衔接，同时也能体现法律的稳定性。

4 结论

医疗侵权责任属于侵权责任之一种特殊类型，解决医疗侵权责任问题必须在侵权法的大框架下进行，同时应考虑医疗行业的公益性、福利性。侵权法应当对医疗行业提供特殊保护，对医疗侵权责任采取限额赔偿，这样能够减轻医疗机构的赔偿负担，最终会使全体患者减少医疗费用负担而受益。具体限制规则应根据医疗侵权特殊性采取一般规则与特殊规则相结合的方法。

［1］沈曙铭.法律对利益冲突的平衡功能与医疗损害限额赔偿［J］.中国医院，2005，9（6）：23-25.

［2］杨立新.论医疗过失损害赔偿责任的适当限制规则［J］.法学论坛，2008，23（6）：30-36.

［3］孟强.论医疗侵权损害赔偿双轨制的统一［J］.法学杂志，2009，（6）：23-26.

［4］曾世雄.损害赔偿法原理［M］.北京：中国政法大学出版社，2001：136.

［5］刘子锋.论医生注意义务的特殊性［J］.中国医院，2008，12（3）：41-44.

［6］陈聪富.因果关系与损害赔偿［M］.北京：北京大学出版社，2006：55-60.

周榕：中山大学附属第三医院医务科。

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