公立医院发展改革的国际经验与启示

■ 代 涛

公立医院发展改革的国际经验与启示

■ 代 涛①

公立医院改革 国际经验

梳理了以英国、美国、德国和新加坡为代表的市场经济发达国家，俄罗斯和波兰为代表的中东欧经济转型国家，印度和南非为代表的发展中国家以及我国香港地区公立医院发展的演变，分析了国家政权和执政理念、政府预算危机、医疗服务需求和服务模式转变、私立医院发展给公立医院带来的挑战，以及公立医院面临的补偿、监管、治理方面的问题。提出针对我国公立医院发展改革的启示：公立医院必须坚持促进公平性和维护公益性；应加强公立医院改革的顶层设计，推进综合改革；建立分工合理的公立医疗服务提供体系；结合我国实际，建立适宜的治理、补偿和监管机制；为私立民营医疗机构创造良好发展条件。

①中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，100020 北京市朝阳区雅宝路3号

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District,Beijing, 100020, PRC

为满足居民的基本医疗需求，世界上许多国家和地区建立了公立医院体系，并在财政、人员和设施设备上予以支持和保障。20世纪80年代以来，各国政治经济和卫生体制持续变革、人口老龄化和疾病谱快速变化以及公立医院对高效、现代的管理体制和运行机制需求日益增加，促进了公立医院不断寻求改革。本文选取了9个代表性的国家和地区，分析其公立医院发展改革宏观背景，阐述其改革策略的具体内容和方向，在此基础上，综合归纳国际公立医院发展改革的经验、问题与启示，以期对我国公立医院改革发展提供借鉴。

1 部分国家和地区公立医院发展改革的演变

总的来说，各国公立医院的发展改革始终围绕着政府“放权”或“收权”、公立医院经营管理“行政化”或“自主化”这一核心问题进行着。20世纪80年代前，大部分国家认为照顾病人和残疾人被认为是人道主义和哲学愿望的一种体现[1]，政府在医疗卫生保健领域应发挥不可替代的作用，所以即便是在大多数实行市场经济体制的欧美发达国家，公立医院基本上由政府统一举办和筹资，运用行政手段进行管理。20世纪80～90年代，在经济危机和新公共管理理论影响下，许多国家卫生系统的整体改革方向是促进卫生系统各组成部分更加独立且更具竞争力。因此，控制成本、提高效率成为公立医院的改革重点，很多国家改变单一行政化管理，逐步尝试各种自主化管理模式，扩大公立医院经营自主权、增加活力。进入21世纪以来，在重新强调卫生系统整合和规制的理念影响下，政府加强了对公立医院干预，通过加强区域卫生规划优化资源配置，对公立医院准入、大型设备购买、高新技术引进进行严格审批和监管、强调公私医院之间的合作而不是竞争，从而防止医疗费用过快上涨，维护区域资源配置平衡和基本医疗服务的公平性与可及性。

1.1 英国、美国、德国、新加坡为代表的市场经济发达国家

1.1.1 英国。19世纪，在欧洲一些快速发展的城市中，为了患病的贫困人群，国家开始承办医院。随着医学的发展，医院的服务变得更加规范和标准，技术也越来越复杂和昂贵。医院的发展与无菌手术、麻醉方法、外科技术等科技的发展密不可分[2]。20世纪，医院开始扮演现代社会角色，成为医学发展的坚实基石，同时，在卫生体制中的主导地位也逐渐形成。

1948年英国将全国医院收归国有后，由政府实行计划管理，对医院按人头、床位拨款，医务人员领取政府支付的固定工资。医院靠政府下拨的财政预算运作，职工的报酬与所付出的劳动量无关，医务人员缺乏工作积极性，各级医院都不同程度地存在排长队的问题。政府财力不足和公立医院效率低下，是其改革的背景[3]。在新公共管理理论影响下，英国早期公立医院改革带有明显的“市场化”倾向，在公立医院管理模式中引入私立部门的组织结构、经营理念和管理方式，强化竞争、激励、监督和制约机制，通过建立“内部市场”，提升公立医院的管理水平和运行效率。在治理机制改革中，英国采取了不同于企业法人的公法人制度，政府对改革后的公立医院实行外部监管，保证社会目标的实现[4]。在补偿机制方面，政府将资金分配权赋予全科医生，通过合同方式促进公立医院竞争以提高服务绩效。在监管机制方面，政府对公立医院的单方面监管变为所有医疗活动参与者(患者、全科医生、地区卫生局、公立医院董事会和卫生执法者)对公立医院的共同监管。

然而，经过十余年的改革实践，英国的“内部市场”改革并未完全实现预期效果，虽然能够提高医院的服务质量和效率，但并未实现成本的良好控制，有时甚至以牺牲公平性和可及性为代价。有国际评论认为，以英国为代表的“内部市场”改革做法显得 “过于有野心”，一旦医院管理者得到自主权而没有强有力的监督措施和科学的激励机制，他们就会有明显的可能利用自己的职权来增加收入，而不是服务于为所有需要的人提供医疗保健服务的公共目的，公平性和可及性往往是医院自主化经营的首要牺牲品[5]。

1.1.2 美国。美国最早的公立医院是为穷人建立的救济院，是收留那些无法承受房屋、食物和医疗卫生费用的人的主要机构[6]。公立医院的快速扩张在20世纪30年代最为突出，这些医院是当时城市中卫生服务的主体，主要是为没有任何医疗保险的弱势人群提供安全网服务[7]。20世纪70年代，许多公立医院由于预算紧缩，遇到财务困难的问题,这给私立医院的发展提供了机会[6]。美国公立医院改革的主要措施集中在治理和补偿机制方面。在治理机制改革上，适度扩大医院自主权，由自主化改革转向独立法人的公共实体治理，政府通过公共实体的董事会对医院经营保持一定的控制权。在补偿机制上，拓宽医院补偿渠道，并改革支付方式，通过疾病诊断相关分组预付制控制医疗费用上涨。选择这样的改革措施与美国崇尚自由市场和竞争有关。但美国政府始终将为弱势人群提供基本医疗卫生服务作为公立医院的主要职能，并建立了国家安全网医院，为其提供免费或是廉价的医疗服务。

1.1.3 德国。德国卫生体系的形成可以追溯到1883年德意志帝国第一任首相俾斯麦的改革[8]，其指导思想是把公众健康作为国家利益。德国公立医院的重点在于提供重症及疑难杂症等医疗服务，不承担门诊服务，门诊服务由私人医疗机构的全科医生和专科医生承担。德国公立医院改革的直接动因可以归结为医疗费用增长过快[9]，改革重点是建立医疗合同关系和费用支付机制，目的是提高供给者之间的竞争程度和患者对服务提供者的约束能力。

进入21世纪，德国公立医院面临的主要问题是床位数和三级机构过多，效率低下，费用过高，经营状况不佳[10]。改革的重点是对公立医院实行公司化管理的治理机制改革。改革后，虽然政府不直接管理医院，但是通过医院董事会，政府仍然拥有决策权。另外，政府逐步将门诊服务和住院服务进行整合，增加患者和医院的责任来控制不断上涨的医疗费用。在监管机制上，政府通过加强立法和对社团行为的监控，引导各种行业协会进行监管，并对医疗市场的投资和市场准入、医疗保险机构与医院之间的价格合约、费用支付机制进行严格控制。

1.1.4 新加坡。新加坡医院的建立可追溯至其英国殖民时期。1819年成立了第一所综合性医院，服务对象是英国殖民官员和军队。从20世纪50年代开始，政府开始建立公立医院，由国家税收支持提供免费服务。受到医疗费用上涨和人口老龄化的压力，政府在20世纪80年代开始转变政策，公立医院改革就一直未停止。20世纪80年代中期开始，改革重点在于公立医院公司化改造和促进医院之间的竞争。政府通过推出全国医疗保健计划，鼓励患者自由选择医院，促进市场竞争并主张赋予医院管理者更大的自主权，以提高医院效率。随后政府开始对所有公立医院进行公司化改革，改革后医院所有权仍属于政府。经过这些改革，公立医院被认为具有过分的趋利行为，并加速了费用上涨，政府重申对医院的指导和干预，强制规定医院收入上限，为各类医疗服务设定患者日均费用等，超过费用限制的医院获得的政府补助会相应减少，医院在购进昂贵的技术和引进新的临床专科之前必须得到政府的批准。通过这些干预方式，防止服务的过度供给，抑制不必要的需求并最终控制成本。20世纪90年代后期，政府开始采用更加精细的工具强化对医院进行控制，改革重点放在资源配置、医院认证和为患者提供信息上[11]。如将单个的公立医院重组为两大医院集团，促进规模经济，协调、规划和配置资源，建立患者转诊制度，采用病历组合的费用支付方式等。

1.2 俄罗斯、波兰为代表的中东欧转型国家

20世纪80年代末以来，中东欧国家经历了以经济改革和意识形态转化为主要特征的急剧社会转型,传统的计划经济体制被市场经济或过渡的市场经济体制所替代[12]。在转型过程中，这些国家经历了完全自由化、市场化的改革后，均面临着发展停滞或衰退、通货膨胀、财政赤字等一系列经济难题，促使这些国家从忽视或否定政府的作用，向强化政府干预转变[13]。在上述宏观经济体制变革影响下，这些转型国家的公立医院改革也经历了扩大经营自主权等“放权”的过程，如今进入重新定位政府职能，强调政府对公立医院干预的新阶段。由于经济转型和卫生体制的相似性，这些国家的政策选择和经验教训，对我国公立医院改革具有更加现实的借鉴意义。

1.2.1 俄罗斯。20世纪初，第一次世界大战、内战以及随后的饥荒对前苏联卫生服务体系造成了灾难性后果，摧毁了大量的基础设施，对公立医院的发展也造成了极大的破坏。1918年，前苏联人民健康委员尼科莱·萨马什科（N.A.Semashko）阐明了卫生保健的理念，即通过建立全国统一的卫生体系为全民提供免费的保健、治疗、康复和预防等卫生服务，该模式也被称为Semashko 模式。1928年，当时的苏维埃政府制定了第一个五年计划，为工人和农民建立了联合诊所，将医院、药房和其他卫生机构国有化，这一时期是增加公立医院的病床数和医务人员数量[14]。1991年，前苏联的解体带来了重大冲击，计划经济突然崩溃，政府大幅减少对公立医院的投入，同时公立医院低效率和服务质量低下的问题也日益突出。俄罗斯主要围绕着分权和筹资等方面进行卫生体制改革，如地方政府分权，扩大医院和联合诊所管理者的自主权，提高医务人员收入等措施，以应对当时的卫生危机，但是并未达到预期的效果。最根本的一个原因是政府对卫生服务体系的投入严重不足，新经济体制分权化的改革让各大区迅速走向独立，中央制定和推行卫生计划的权力被大大削弱。地方分权造成资源在各区之间分配不平衡。普京总统上台后实行了一系列集权化的改革措施，通过任命自己的代表管理新的地区联合体，而每个代表任命副职管理卫生事务和制定卫生政策，间接地实行垂直管理。还通过合并政府部门，统一卫生服务管理职能，增强卫生问题处理的协调性。推行医药分离，优化公立医院资源配置，加大对基层公立医院的投入等。

1.2.2 波兰。波兰公立医院的建立和发展以1945年和1989年为分界点，主要分为两个阶段。一是1945～1989年，在卫生体制上沿用了前苏联的Semashko模式，建立了覆盖全国的免费卫生服务提供体系，公立医院占主导地位，并由国家财政负责筹资责任。建立职业卫生诊所，并将卫生部更名为卫生和社会福利部，实现卫生服务和社会服务相融合。二是1989年之后，波兰建立多党议会民主体制，由原来的计划经济转变为市场经济。在卫生领域，引入强制性健康保险，公立医院的筹资渠道由单纯依靠国家财政，转变为由健康保险筹资为主、国家财政为辅，同时开始对医疗服务体系进行重组。但是，对公立医院的产权改革尚未真正触及，只对少数公立医院进行了公司化改革，其所有权仍归地方政府。公立医院的改革重点在于简政放权、进行医院补偿机制、人事分配制度等一系列内部治理改革[1]。

1.3 印度、南非为代表的发展中国家

1.3.1 印度。印度1949年通过的第一部宪法规定，所有国民获得免费医疗服务。因此，印度政府通过公立医院形成的网络体系为全民提供免费的基本医疗服务，特别是对占人口总数29%的贫困人口[15]。印度卫生服务的筹资模式沿袭了英国体制，由政府直接举办公立医院，并通过税收提供财政补偿。1990年以后，随着人们医疗服务需求不断增加，公立医院提供的服务逐渐不能满足人们的需求，不断上涨的医疗费用负担日益沉重。政府进行了使用者付费(user fee)的改革，如增加挂号费，部分化验项目和部分药品收费，以控制医疗费用，同时，制定相应的法律法规、标准、考核和评估程序，加强对公立医院的监管和评价。

1.3.2 南非。20世纪初期，南非的医院以军人和民间医院为主。20世纪40年代，南非逐步建立了统一、全面、国家资助的卫生服务体系[16]。随后，卫生服务体系划分成公立医院和私立医院，公立医院主要为穷人和没有医疗保健计划的人群服务，而私立医院主要为那些年轻的和有工作的富裕人群服务[17]。20世纪80年代之后，南非医疗服务利用的不公平现象引起重视，政府开始实施改革。一是补偿机制改革，通过改革卫生经费的筹集机制，使得各地以更公平的方式分配卫生资源。拓宽公立医院筹资渠道，增加了使用者付费和社会医疗保险。二是建立以法律为基础的监管机制，减少不公平性，如控制药品价格和加强对医疗机构的控制和管理，使没有保险的人也能够获得基本医疗卫生服务。三是鼓励公私合作，促进私立部门参与医疗服务的提供，从而使更多的人获得医疗保健服务，提高服务提供的质量。

1.4 中国香港地区

香港早期的医疗服务主要由慈善机构提供，1872年香港建立了第一所私人慈善医院[18]。1964年，香港当局发布白皮书，提出“直接或间接向不能从其他途径获得医疗服务的广大市民提供低廉或免费的医疗及个人健康服务”。1990年香港正式成立医院管理局(简称医管局)，对香港的公立医院进行统一管理，私立医院则由卫生署管辖。两者统一接受香港特别行政区卫生福利局管理[19]。在治理机制上，医管局作为公法人负责管理和掌控公立医院，使政府所有权、对公立医院的决策权以及经营管理权分开，理顺各方的权责关系。政府控制总预算、收费水平，并作政策性指导。任命医管局董事局成员，其他决策权归医管局。医院管理者在财务、人事和日常管理上拥有更多的自主权。在补偿机制上，改革后的医管局按照人口数量及辖区人口的健康指标来分配设备、人力等资源，使各个医院的医疗技术水平均衡发展，促使居民在患病时根据方便原则来选择医院，而不是倾向个别水平较高的医院。香港公立医院改革，政府自始至终都发挥着主导作用。一方面在财务、人事和日常管理上使医院管理者拥有更多的自主权，成为自我管理的法人实体[20]，另一方面，政府控制公立医院的总预算和服务价格，通过任命医管局董事局成员及行政总裁，参与对公立医院的重大决策。

2 公立医院发展改革面临的主要问题

2.1 政权和执政理念的改变从根本上影响公立医院改革政策的连续性和稳定性

虽然各国公立医院面临着相似的改革动因，即解决医疗费用不断攀升带来的压力，缓解居民对医疗体系绩效不满的情绪，但改革时机和特定政策的选择则主要是由政府意识形态和执政理念决定的。不同国家的政府、统一国家不同时期的执政党都有着不尽相同的执政理念。同时一个国家的社会文化传统和价值取向也不尽相同，并且在不断发展变化。例如20世纪80～90年代欧洲右翼政府在社会政策方面实行激进主义和新自由经济政策，在取消重要领域的进入壁垒、放松行业管制和国营企业私有化的大背景下，公立医院改革倾向于在增加竞争、扩大选择权及供方多元化等方向进行。近年来，部分欧美国家左翼政党执政，则更倾向于公共管理和医疗服务系统一体化建设[21]。由此可见，政府的意识形态和执政理念在公立医院改革方向和策略上发挥着重要的作用。政权更迭以及为争取选民的需要也往往造成改革措施循环往复，这种现象被一些学者比喻为“旋转门”，影响了公立医院改革发展政策的连续性和稳定性。

2.2 政府预算危机和医疗费用快速上涨的矛盾削弱了对公立医院的投入和补偿

欧洲很多国家以公共事业的高福利著称，但当前以医疗费用为代表的公共事业费用的快速上涨和经济危机给政府预算带来了沉重压力。一方面，高福利制度使这些国家政府长期负债，财力有限；另一方面，不断更新的医疗技术和居民医疗需求的日益增加造成费用不断攀升。为降低赤字，许多国家政府下决心通过改革抑制财政支出过快增长，大幅削减了包括医疗、教育、养老等多项公共服务的开支，在公立医院方面则表现为政府预算投入逐渐减少、对公立医院的医师、护士进行裁员以及削减了贫困人群医疗救助等福利政策的预算投入等。这种改革不但制约了公立医院发展，还带来了更大的政治风险，2011年英国和美国均爆发了大规模示威游行，人们高举“向削减预算说‘不’”和“保护公共服务”等标语反对政府削减公共服务预算。

2.3 公立医院服务体系建设难以适应医疗服务需求和服务模式转变的要求

目前，全球几乎所有国家及地区的人口结构都趋于老龄化[22]，高血压、糖尿病和冠心病等慢性病患病率和死亡率逐年上升，疾病谱变化使疾病负担日益沉重、住院日延长、住院费用增加。传统的“以治疗为中心”的医院诊疗模式必将带来资源大量消耗和费用攀升。实际上，大部分愈后观察和康复都可以在社区或家中进行，不必占用成本较高的医院资源，这就要求公立医院的诊疗服务理念从传统的“以治疗为中心”向“以保障健康为中心”转变，目前许多国家在服务体系建设、服务方式及适宜技术应用等方面缺少宏观系统的设计。人口老龄化和疾病谱变化对公立医院服务体系的连续性、协调性和整体性提出更高要求。

2.4 选择适宜的公立医院治理机制成为挑战

随着现代管理日趋科学化和精细化，管理理念在很多公共服务机构中被广泛应用。现代管理理念认为，对一个机构或组织，好的治理应包括清晰的目标、相互制衡的权责关系和有效的激励约束机制。为增加公立医院活力、提高运行效率，治理机制改革成为很多国家公立医院改革的重要内容。公立医院重构治理结构，以改变在传统的行政治理机制下政府和公立医院权责利不明晰，代表政府实行出资人职责的办医主体缺位，公立医院缺乏有效激励和约束机制，决策和管理过程不够灵活、没有动力和压力提高效率和质量、对需方的反应迟钝等问题。从国际经验来看，治理方式改革可以有效增强医院活力，但也面临一系列问题和挑战，如公司化和民营化的治理模式可能会过度地引入竞争，使医院行为趋利化，忽视服务提供的公平性和可及性，带来医疗费用上涨和弱势人群服务可及性下降等[23]，需要改革部门高度重视。

2.5 政府对医院的监管职能需进一步加强，补偿机制有待完善

在许多国家及地区公立医院的监管面临碎片化的现象，监管的主体和内容重复设置，存在偏重于对医院的结构和规模等投入性要素的准入、监管方式单一的问题。政府组建起全面、有效、灵活的公立医院监管体系并在其中发挥主导作用的职能未能够完全发挥。同时政府对公立医院的补偿方式虽然有多样化的趋势，但根据各种补偿方式对公立医院激励约束作用的优劣特点，相对完善的混合支付机制尚未形成，对公立医院行为的控制力度不足，投入的资源利用效率不高。

2.6 私立医院的发展对公立医院构成竞争压力

当公立医院受到财政预算不足等多方面因素限制，无法满足人们日益增长的多元化医疗服务需求时，拥有大量资金的民间财团则进入医疗市场，建立私立医院[1]。这些医院属于非营利性的财团法人，也可获得税收减免、医保定点等待遇，加之实行企业化的管理体制，建立有效的治理结构和激励机制，引进现代化的医疗技术和设备，提供人性化的服务，大大提升了医疗服务质量。这些私立医院接受专业人员的管理，能够自主决定投资计划，对于患者的需求反应更加迅速和灵活，通常和公立医院在同一市场中竞争，对公立医院发展形成了压力。

3 对我国公立医院发展改革的主要启示

3.1 公立医院作为实现政府职责的一种制度安排，必须坚持促进公平性、维护公益性

各国公立医院改革发展是政治、经济和卫生体制需求变化等不同因素综合作用的结果，但公立医院体现政府公益性制度安排的职责始终是清晰、明确的。一方面，从公立医院起源和发展来看，其始终担当着维护贫困人群基本医疗卫生服务利益的角色，保障基本医疗卫生服务的公平性；另一方面，公立医院带动了医学的发展、承担培养医护人员的职能，在确保居民获得适宜的、高质量医疗服务方面有着特殊的地位和作用。国际经验表明，无论是强调竞争还是合作、放权还是收权，公立医院促进公平性、维护公益性的根本特征始终没有动摇，改革的根本目标是保障安全、质量的前提下，控制成本、提高效率、最大程度地满足群众基本医疗需求。把握这一根本理念有助于确定我国公立医院改革的基本方向和价值基础。

3.2 加强公立医院改革的顶层设计，全面协调推进公立医院综合改革

从国际经验来看，各国的服务体系大多成熟且稳定，公立医院改革重点多为如何控制成本、增加效率、提高质量等具体措施上，很少在服务、筹资、监管体系上进行大幅度调整。而在我国，公立医疗机构虽然具备了一定数量，但其结构、功能需要进一步明确，任何单一领域的渐进式改革难以独立完成，需要加强顶层设计，全面、系统、科学地统筹推进公立医院综合改革。要从公立医院的本质属性及其运行规律出发，建设层次清晰、分工明确的医疗服务体系，明确各级政府、同级政府不同部门之间、政府与公立医院之间、公立医院自身权力、责任和义务的配置，理顺治理、补偿和监管机制的相互关系，合理设置服务体系中的分工、合作与竞争关系，实现管理权力集中、加强服务体系规划、确保监管机制有效、建立供需兼顾的补偿机制。

3.3 合理布局医疗服务体系建设，促进不同层级和不同类别医疗机构的发展

老龄化和健康需求的改变是各国共同面临的问题，建立布局合理、分工明确、协调连续的服务体系是也是国际上公立医院改革的重要目标。目前我国各级政府举办的公立医院缺乏明确分工，造成了不同层级机构上交叉重叠、整体效益低下，更无法满足适应现代医疗需求的连续性医疗服务。因此，在今后的公立医院改革中，应在国家、省、地市三级均开展公立医院规划设计，明确不同层级举办的公立医院定位。同时，建立严格转诊制度，在公立医院体系内部应强调分工，加强公立医院与社区卫生服务机构纵向联系或整合，公立医院与私立医院间强调合作的同时有序竞争，从而促进不同层级、不同类别医疗机构协调分工、共同发展。

3.4 科学制定政府对公立医院的补偿范围和方式，切实落实政府补偿责任

国际上，政府筹资是公立医院最主要的补偿来源，仅在补偿方式上有所区别，这样的制度安排从经济上保证了公立医院社会功能和职责的落实，避免公立医院为寻找筹资来源带来的趋利行为。从国际经验来看，通过财政预算的方式对公立医院固定成本进行补偿，能够从总量上对固定成本进行限制，避免对公立医院产生过度扩张的激励，有利于控制公立医院开支和费用过快上涨。目前我国政府对公立医院补偿既有数量不足，也有补偿范围和方式不合理的问题，虽然在此次中央医改文件中明确要求政府应承担公立医院基本建设和大型设备、学科发展、离退休人员和政策性亏损以及承担社会功能等六类政策投入，而实际情况是政策在大部分地区没有得到落实，公立医院的实际政府补助仍不到10%，因此，应科学研究补偿范围和方式，切实落实政府补偿政策，确保公立医院的公益性质。

3.5 构建权责关系明晰和权力有效制衡的公立医院治理机制

治理机制改革受政治、经济、社会环境以及政府治理能力影响，有自主化、公司化和民营化等不同类型，其核心是合理划分政府与公立医院权责、明晰治理结构。目前，我国部分地区也在探索公立医院治理方式改革，应对治理机制改革中的各种问题和挑战应给予高度重视和清晰判断，尤其对通过治理改革导致所有权变更的情况给予关注。在今后我国公立医院治理机制的改革中，我们应进一步从明确办医主体、合理划分所有权和经营者职权、建立有效的管理者激励约束机制等方面，探索构建适合我国的公立医院治理方式，实现责权清晰、管理有力。

3.6 构建分工明确、统一协调的监管机制，加强公立医院监管

国际上监管机制改革有两个主要方向，一是加强与公立医院监管有关的政府不同部门之间的整合和协调；二是加强政府对其他非政府监管主体的干预、指导和管理，形成监管合力和有机整体，共同构成公立医院监管体系。我国公立医院监管存在着监管体制不健全，基本医疗保障管理约束能力不足，医院运行和发展缺乏有力的外部制约等问题。应有效整合分散在政府不同部门和不同司局的监管职能，履行全行业管理职能。同时重点加强医院经济运行监管，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，控制特需服务规模，开展公立医院财务监管和审计监督。建立社会多方参与监管制度，充分发挥行业协会、专业机构的作用。

3.7 加强以预付制为主的混合支付方式改革，促进公立医院良性发展

国际经验表明，预付制支付方式，尤其是按疾病诊断相关组付费和总额预算制，可以达到控制公立医院成本和适度激励的双重目的，为适应不同公立医院的需要，也可采取多种预付制支付方式混合或与后付制支付方式混合的形式。在我国，支付方式改革逐渐成为改革以药补医机制、促进医院良性发展的有效实现方式，很多地区公立医院尝试开展按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，在这方面，国际上有很多成熟的研究成果和实践经验，应充分吸收借鉴，以加快我国支付方式改革步伐。

3.8 为私立和民营医疗机构发展创造条件，促进不同所有制医疗机构间的分工合作和有序竞争

从国际经验可以看出，各国都面临医疗资源总体不足和效率下降的挑战，因此适当发展私立医疗机构，建立与公私医疗机构分工协作、有序竞争的机制，已经成为国际公立医院改革的一项重要内容。在我国，尽管近年来国家出台了如《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》等政策文件，但私立医疗机构在准入、运行、人才和科研等政策环境方面与公立医院仍有较大差距，具备一定规模和技术水平，能够与公立医院实现有效竞争的大型综合性私立和民营医疗机构屈指可数，多元化办医的格局尚未形成。因此，应创造更加宽松和适宜的政策环境，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗机构，尤其在基层和高端医疗服务领域，可以允许更多私立和民营机构提供服务，与公立疗机构建立互补合作的伙伴关系，同时适当引入竞争，增强医疗服务体系活力，从而实现控制费用、提高效率、提供优质服务满足群众医疗服务需求。

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International experience and revelation of public hospitals development and reform

DAI Tao

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：6-11

public hospital reform, international experience

This paper combs the reform process of public hospitals in developed marketing economy countries such as Britain, America, Germany,Singapore, central and eastern European countries with economic system transition such as Russia and Poland, developing countries such as India and South Africa, and Hong Kong area analyses the challenges of public hospital reform, including state power and governing philosophy, government budget crisis, service mode changing, the development of private hospitals and problem of compensation, regulation and governance. For development and reform of public hospitals in China, we proposed that public hospitals must to promote equity and maintain public welfare. The reforms of public hospitals should be strengthened top-level design and promote comprehensive reform. With China’s reality, appropriate governance, compensation and regulatory mechanisms should be established. The good conditions for development for non-public hospitals should be created.

卫生部医疗服务监管司委托研究课题。

代涛：中国医学科学院医学信息研究所所长，卫生政策与管理研究中心常务副主任，研究员。

E-mail：diaotao@imicams.ac.cn

2011-04-18](责任编辑 张晓辉)