公立医院监管机制改革的国际经验与启示

■ 韦 潇 代 涛 陈 瑶 谢 宇 马晓静

公立医院监管机制改革的国际经验与启示

■ 韦 潇①代 涛①陈 瑶①谢 宇①马晓静①

公立医院 监管机制 国际经验

从监管主体、监管范围和监管方式等三个维度梳理了国际上公立医院监管机制发展改革的主要经验。分析了公立医院监管机制改革的主要特点，即从多重监管转向一体化监管，从基于结构的监管转向基于过程和结果的监管，由单一监管工具转向多样式监管工具。提出了对推进当前我国公立医院监管机制改革的主要启示：公立医院监管主体多元，但政府在监管体系中负有重要职责；监管内容和范围更加广泛，同时注重对绩效的改进；监管方式更加灵活，以实现多重监管目标。

①中国医学科学院卫生政策与管理研究中心，100020 北京市朝阳区雅宝路3号

Author’s address：Center for Health Policy and Management, Chinese Academy of Medical Sciences, N0.3, Yabao Road, Chaoyang District,Beijing, 100020, PRC

监管是指依据一定的规则对构成特定社会之个人和经济主体活动进行限制的行为，被监管的主体包括自然人和法人[1]。监管机制主要解决“怎样管”的问题，即管理的形式和过程。公立医院监管的目标包括改进医院服务绩效，保障医疗服务质量、安全和效果，让医疗机构和从业人员向患者和公众负责[2]。

1 公立医院监管机制改革的国际经验

1.1 监管主体

1.1.1 政府监管。在传统的公立医院管理模式下，卫生行政部门常通过直接的行政干预和财政预算对公立医院的经营活动进行监管。在公立医院自主化或公司化治理模式下，卫生行政部门则通过间接监管发挥职能，主要形式是由利益相关者组成监事会监督公立医院的运行。监管内容包括公立医院的经营活动、组织章程、医疗收费、机构的长期发展规划、年度财政预算，对与长期规划和财政预算有关的行为进行监控。

1.1.2 医疗保险机构。在社会医疗保险体制和商业医疗保险体制为主的国家及地区，医疗保险机构作为第三方，起到代替参保人与公立医院签订合同、购买相应医疗服务的作用。医疗保险机构拥有比个人更为强大的谈判能力，能够有效控制公立医院的行为，主要通过审核和支付方式等手段对公立医院实施监管。审核是指医疗保险机构对参保人患病时的医药费用进行核查，检查医务人员的治疗行为是否合理。这是一种被动的、事后的并且是成本较高的监管方式，如果是人工操作的方式，通常只能用来抽查，信息化则有利于提高审核效果和减低成本。支付方式是医疗保险机构引导和控制公立医院及医务人员行为的重要手段，不同支付方式能够激励医务人员采取不同的医疗行为。

1.1.3 行业协会。行业协会在许多国家及地区公立医院监管机制中发挥着日益重要的作用，在某些领域协助或者代替政府执行监管职能。这种合作式的监管能够更好地实现信息沟通和交流，达到更佳的监管效果，并且利于监管措施的调整。帮助政府从琐碎的日常管理中抽身出来，政府则着眼于宏观调控以及法律法规的制定。行业协会可以用更专业、更公正的手段和措施来实现监管的目标。在美国，医疗机构评审联合委员会和国家质量保证委员会在医疗质量监管中发挥着重要的作用。英国政府也在尝试加强健康促进委员会、国家护理标准委员会等行业组织在监管中的作用[3]。

1.2 监管范围

1.2.1 规模布局。部分发达国家实施了控制公立医院发展规模的监管措施，包括加强对公立医院许可和人员认证的管理力度，要求公立医院设施扩张要以区域内居民的需求为导向，实施区域卫生规划，通过总体预算控制机构的支出等。在美国和加拿大，医院的扩建必须给出确切的需求证据。在欧洲，英国通过预算直接控制医院的扩建，而社会医疗保险体制国家如德国，则通过医疗保险组织通过对医院的选择性契约控制公立医院的规模[4]。

1.2.2 医疗质量。对医疗质量进行监管主要包括对其进行规范管理，对医院进行评审，向患者、卫生专业人员和公众提供权威的、可行的临床质量指导原则等。其中涵盖的范围既包括单个卫生技术项目(如药品、医用设备、诊断技术和医疗处理程序等)，也包括临床管理方面的内容。例如，英国政府成立国家临床质量管理研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)和健康促进委员会(Commisson for Health Improvement，CHI)向公众提供权威的、可行的临床质量指导原则，通过广泛的咨询和对临床实践效果及其成本的深入研究，制定全国的医疗服务质量标准[3]。澳大利亚公立医院实施包括“连续质量改进”和“全面质量管理”在内的质量保证项目[5]。法国1996年发布执行保障医疗质量和医疗安全的规章制度，并引入一系列临床操作规范来限制医生的自由处方权，旨在避免不规范操作，促进医疗质量的进一步提高[6]。

1.2.3 服务成本。国民卫生服务体制国家及地区主要通过总额预算控制公立医院的成本，而社会医疗保险体制和商业医疗保险体制国家及地区主要通过行业协会以及支付方式改革控制公立医院费用的不断上涨。例如，英国医院托拉斯受到财政部颁布的有关医院财务制度的约束，每年都要举办一次面向公众的新闻发布会，公布过去一年的工作成绩、财务状况及下年度发展计划等方面的信息，接受公众的监督[7]。美国政府建立了针对医院费用快速上涨的按疾病诊断相关组分类的预付制度，由政府部门、保险公司和健康维持组织共同掌握和监管医院经费使用情况[8]。

1.3 监管方式

各国及地区的监管主体对公立医院采取的监管方式不尽相同，大致可归为三类，即基于控制的监管方式，基于激励的监管方式以及作为辅助的自我监管方式。

1.3.1 基于控制的监管方式。该类型的监管是基于法律的威慑力，强制性要求被监管医院遵循相关法律法规，具体形式包括立法、司法判决和行政法令。根据不同的效力层次，行政法令又包括建议性规章、指南或紧急举措等[9]。这种监管方式要求监管主体具备较强的执法能力和权威，同时需要充足的资金和人力资源支持，成本较高，通常被政府部门所采用。如美国联邦和州政府颁布了各项法律和法规，以患者安全为中心的操作指南，对公立和私立医院的医疗质量和费用进行监控，并定期对医务人员进行考核和认证[10]。德国政府通过法律制度规范和约束医疗服务活动，医疗市场竞争也是在法律制度的基础上得以进行，主要包括涉及医疗服务提供者与购买者在合作过程中的利益分配和调节，以及保证医疗质量的《社会健康保险法》，用于规范医院投入成本及其补偿方面问题的《医院筹资法》和规范医院运营成本及其补偿方面问题的《全国医院价格条例》[11]。波兰《卫生保健机构法》（1991年）对公立医院从业人员的资格进行了明确规定，医疗服务只能由具有行医执照的人提供。同时该法案明确规定了各级政府部门的管理范围以及被委托机构或个人的管理权限[12]。我国台湾地区则通过制定法律法规对医疗机构、护理机构、医学放射机构、检验部门设置行业标准，对一些具有潜在危险性的医疗设备进行评估，在管理上注重对医务人员的资格认可，通过审查机制和区域卫生规划对医院扩建、费用支出、设备购置、人力供需进行审查和评价[13]。

1.3.2 基于激励的监管方式。该监管方式主要是通过建立经济上激励机制，使服务提供者自愿给出自身行为的相关信息，积极主动地遵从监管主体的要求和目标。具体形式主要有三种，即提供政府补贴、签订绩效管理合同以及选择适宜的支付方式等[14]。其中签订合同和选择适宜的支付方式是激励型监管方式最主要的形式。监管主体通过绩效指标和不同的支付方式，与被监管机构形成契约关系，引导医院主动改善服务质量、效率、成本和患者满意度。该方式的优势在于交易成本较低，只需较少的行政管理体系支持，但同时需要有精细的激励机制设计。如英国医院托拉斯的董事会通过短期聘用合同，支付医院院长与绩效相关联的报酬，对医院的高层管理者按绩效合同考评后，支付报酬或终止合同[15]。美国最大的公立医院系统退伍军人医疗系统，由设立公立医院的政府部门退伍军人医疗事务部与各个大区主管，与各个医疗机构每年经过谈判，签订按绩效支付薪酬的合同。波兰公立医院由医疗保险基金按合同的方式进行支付，医院投标医疗保险基金合同时提出服务量和价格，中标后由医疗保险基金按合同拨款[12]。

1.3.3 自我监管。自我监管是指由医院或医务人员组成的行业协会组织和团体，为其成员确立行为标准，并要求加入组织的医院或从业人员自觉遵守，体现了职业道德和行业自律。这种监管方式的优势有两个方面，一是信息充分，行业组织的自我监管可以更好地发挥专业组织的能力，减少信息不对称带来的弊端；二是能够快速调整政策，重大决策可通过行业组织之间的充分协商，平衡利益关系，对于变化及时做出反应[9]。这种监管方式如果没有政府的介入，单纯依靠行业自律，监管力度则比较弱。所以，国际上行业协会常与政府结成同盟，借助政府的行政力量，并为政府公共监管目标服务和提供技术支持，形成共同监管的局面。如德国的医院联盟、医生联盟以及代表公众的工会组织等，是行业管理和行为规范的组织与实施者，分别代表各自的利益，对公立医院及医务人员进行监控。而政府则通过对这些组织和社团的行为进行监控，间接监管公立医院[14]。美国在1951年由外科医师学会联合美国内科医师学会、美国医学会、美国医院协会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation 0f Hospital，JCAH)。该组织由医学专业人士占主导地位，进行独立的医院评审，医院自愿参与。随着越来越多的医院参与此评审项目，美国公共资金的配置及政府对医院管理的决策日益和评审的认证联系在一起[16]。波兰通过创建自治的行业组织协助政府进行监管，并维护公众的利益。目前，在波兰这样的自治组织已经超过了12个，其中包括内科医师、牙科医师、实验室诊断专家（医学生物学家）、药剂师、护士以及助产士的自治组织[17]。

2 监管机制改革的主要特点

国际上，公立医院监管机制改革一直在进行中，总体发展趋势表现为，监管主体更加明确，监管内容更加注重过程和结果的统一，监管方式日益多元化。

2.1 从多重监管向一体化监管转变

许多国家对公立医院的监管存在碎片化现象，多个监管主体分别负责监管相应的内容或范围，监管组织难以全面了解被监管机构的全貌，造成多重监管的现象，在给被监管机构带来多重监管压力的同时，也浪费了大量的监管资源[2]。近年来，国际上监管机制改革的一个方向就是合并、整合重复设置的各类监管机构和组织，调整重复和相互矛盾的管理制度和规则。一是加强与公立医院监管有关的政府不同部门之间的整合和协调，包括成立专门的医院管理委员会和机构，通过联席会议等机制加强部门协作等；另一方面重视政府监管能力建设，加强政府对其他非政府监管主体的干预、指导和管理，使多个监管主体在监管目标、程序、范围和方式上能够良好地衔接和协作，形成监管合力和有机整体，共同构成公立医院监管体系。

2.2 从基于结构的监管向基于过程和结果监管转变

从医疗服务生产过程来说，传统的监管常较多关注投入阶段，即设施和人员的资格准入，但这通常是医疗机构具备提供服务能力的最低标准。现代监管更加注重服务提供的过程和结果，即服务的生产过程以及患者的效用。这种以过程和结果为导向的监管包括对公立医院的评审、对从业人员的认证等，目标是促进医疗服务朝向更优的结果。从价值创造的角度看，过去价值的创造主要依靠物质资产，如医院的扩建、设备的购置，如今价值的扩张主要依靠智力资本的发展和应用。因此，监管的重点也从传统的设备、基建等有形的物质资产转向更加注重服务过程中人力资本的管理。如新加坡卫生部要求所有从事急诊护理的公立和私立医院参加马里兰州的品质指标计划，这项计划包括一整套的监控临床质量指标并以新加坡和国际标准为基准进行比较。印度政府制定了相关的法律法规，以及医院管理的标准和考核评估程序，促进公立医院的质量管理，如印度的古吉拉特邦建立了质量控制循环系统，印度卡纳塔卡的公立医院开展了国际标准化的认证[18]。我国台湾地区于1992年开始着手医院评审改善计划，进行一般医院评审的改革，打破病床规模、科别设置的医疗质量分级思想，回归到以社区民众的健康需求为导向、以病人为中心的评审制度[19]。

2.3 由单一监管工具向多样式监管工具转变

随着监管范围不断扩大，在公立医院改革进程中，结合监管主体和被监管医院不同的特点，监管工具呈现出日益多样化的特点。在改革前期，政府主要通过制定法律法规，运用行政手段监管公立医院。在20世纪80年代初以市场机制为导向的改革阶段，政府在监管方式上主要采取控制与激励相结合的手段，一方面制定大量的规则和标准，对临床规范实施严密的督导，另一方面通过支付方式改革和缔结合同等措施，在财政上给予公立医院一定补贴和自主权，并辅以行业协会的自律性监管。21世纪初，在重申政府干预作用的改革阶段，政府采取更加强有力的调控方式监管公立医院，如加大对区域内公立医院准入和规划的管理力度，组织开展医院评审和绩效评价、为患者建立医疗费用、价格和质量的信息公开机制等。在这个过程中，监管工具的选择也不再拘泥于单纯依靠法律法规，或者支付制度、契约式合同和行业自律，而是将处罚与激励以及自我监管等不同的监管方式相耦合，通过多种支配策略影响和规范公立医院的行为。

3 对我国公立医院监管机制改革的主要启示

国际上对公立医院监管的主体、内容和方式都在不断变化，其主要依据是各国和地区在公立医院改革发展中面临的主要问题，但也呈现出客观的规律和趋势，值得在我国公立医院监管机制改革中借鉴。

3.1 公立医院监管主体多元化，但政府在监管体系中负有重要职责

国际上，公立医院的监管是通过统一的监管体系来实现，包括多元化监管主体和全面的监管内容。监管的主体由各相关领域的利益相关者组成，如政府部门、公立医院董事会、监事会、医疗保险机构、行业协会和患者等。这些监管者负有各自职责，如董事会和监事会负责医院日常事务和经营的监督和管理，医疗保险机构通过与公立医院订立合约，对医疗费用进行控制，行业协会通过对公立医院及医务人员颁发许可证或注册进行准入管理，并制定相关行业标准。政府除了制定相关法律、法规对公立医院的药品和提供服务的安全和质量等方面实施直接监管外，还需要对包括各种行业组织在内的非政府监管机构进行指导和管理，通过信息通报和共享、监管结果的相互承认等制度，对不同部门、组织和机构之间的监管规则、监管方式、监管程序和技术要求加以协调，在监管体系中负有重要职责。

3.2 监管内容和范围更加广泛，但更注重对医院绩效的改进

从医疗服务的生产过程来看，国际上公立医院的监管内容和范围不断扩大，从生产资料的投入阶段到生产的过程，以及产出和效果阶段，均施加了全面的监管，以保证医疗服务的质量、安全和成本效益。但现代监管体系更加注重医院朝向更优标准改进，突出体现为各国及地区的监管制度设计偏向于围绕医疗服务绩效展开，认为好的监管应能带来医疗服务绩效的改进。其中医院评审和绩效评价制度发挥着越来越重要的作用，许多国家和地区均开展了致力于提升医院整体绩效的评审与评价体系，并积极开展国际间的比较，某些项目还得到世界卫生组织等国际组织的支持和倡导。在这些评审与评价体系中，医院提供服务的过程和结果评价指标并非截然分开，常存在一定程度的融合，共同引导医院不断改进绩效。

3.3 监管方式更加灵活，以实现多重监管目标

在改革过程中，许多国家和地区对公立医院的监管避免采取单一的监管工具和手段，而是应用不同的监管方式，增加管理的应变性和灵活性，以实现多重的监管目标。从政府与公立医院的关系上划分，在涉及公立医院功能定位和社会职责方面的公益性目标，政府多采取控制型监管方式，通过制定相应的法律法规明确公立医院应承担的职责，并加强规划和评价，强制性要求公立医院遵从，以实现公益性。在涉及公立医院经营管理目标时，政府多采用激励型监管方式，通过财政补贴、绩效合同和支付方式，给予公立医院一定的自主权，并辅以行业组织的自我监管。从医疗服务生产过程来划分，在投入阶段，公立医院及医务人员必须达到行业准入的最低标准，多采用强制性的监管方式，如机构和人员的许可。在生产和产出阶段，公立医院追求不断的绩效改进，是遵循最优标准，则采用激励型监管方式，如认证制度和信息公开制度等。所以，公立医院监管过程中，应灵活选择监管方式，以实现多重监管目标。

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International and revelation of the regulatory mechanism reform of public hospitals

/WEI Xiao, DAI Tao,CHEN Yao, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：20-23

public hospitals, regulatory mechanism, international experience

This paper combs the main international experiences of development and reform of public hospitals regulatory mechanism from regulatory subject, extent and way. The international reform trends are: from multiple supervisions to integration supervision, from supervision based on structure to base on process and consequence, from single supervision tool to diversified supervision tool. For regulatory mechanism reform of public hospitals in China, we proposed that the supervision subjects are more diversified and the government plays mainly role in them. The supervision content and range are broader, and the performance improving of public hospitals is appreciated. The supervision ways are more flexible to reach multi-goals.

卫生部医疗服务监管司委托研究课题。

代涛：中国医学科学院医学信息研究所所长，卫生政策与管理研究中心常务副主任，研究员。

E-mail：diaotao@imicams.ac.cn

2011-04-18](责任编辑 张晓辉)