基于WHO 958号技术报告分析基本药物目录遴选关注重点

杨 悦，李延敏，宁艳阳，王 华，罗 列（沈阳药科大学工商管理学院，沈阳市 110016）

1977年，世界卫生组织（WHO）首次提出基本药物概念，为全世界范围的人们获得安全、有效、经济、适当的药物创造了条件。随着近年来WHO和各国基本药物制度的不断发展，基本药物目录遴选的不断完善，基本药物制度为人类健康带来的益处逐渐明朗，基本药物制度成为越来越多的国家保障公众健康的重要手段。在基本药物制度实施过程中，制定合理的基本药物目录是基本药物制度能否发挥作用的关键，WHO经过30多年的探索，在基本药物遴选方面经验丰富，考虑全面。本文以WHO于2009年发布的958号技术报告为基础，分析现阶段其基本药物遴选的关注重点，从而为完善我国基本药物目录提供参考。

1 WHO基本药物遴选参与机构简介

WHO第17届基本药物遴选与使用专家委员会（以下简称委员会）中，讨论了很多机构的提议，如国际联合救援药品采购机制（UNITAID）秘书处汇报的有关药品专利权的相关工作；WHO无烟倡议行动的代表汇报的尼古丁替代疗法用于戒烟治疗的潜在优势，而国际抗癌联盟的代表、世界自我药疗产业协会的代表表示支持尼古丁列入WHO《基本药物示范目录》；无国界医师组织（MSF）提出的完善基本药物示范目录的申请；被忽略疾病药物研发组织（DNDi）代表提出的将硝呋噻氧（nifurtimox）+依洛尼塞（eflornithine）联合疗法列入WHO《基本药物示范目录》用以治疗冈比亚布氏人类锥虫病的申请；联合国国际儿童紧急救援基金会（UNICEF）的代表汇报的《基本药物示范目录》和药品遴选在供应链管理中的重要性以及对逐渐关注儿科用药的赞同等[1]。

由以上介绍可以看出，WHO基本药物会议代表多学科，讨论内容多元化，为基本药物目录的修订与完善提供了多方位的建议。

2 WHO基本药物关注重点分析

2.1 基本药物目录格式需完善

在第17届WHO基本药物遴选与使用专家委员会议上，委员会对今后的药品目录达成如下原则:（1）《基本药物示范目录》左栏列出的药物以药理活性成分命名，在适用的情况下，都应使用国际非专利药品命名原则（INN）；（2）《基本药物示范目录》右栏会提供药物剂型以及剂量（例如片重等）的信息，在生产某种药品制剂时，药物活性成分（API）可以是一种活性单体，也可以是包含有化学成分的活性化合物。API通常为含有活性成分的盐类、酯类等，命名原则遵循修订后的国际非专利药品命名原则（INN）。如果《基本药物示范目录》中列出的API不是活性单体，需要在右栏通过明确盐、酯等名称来描述API在剂型中的存在形式。例如，《基本药物示范目录》中氨苄西林的说明，左栏:氨苄西林；右栏:注射用无菌粉末（钠盐），500 mg及1 g。即表示500 mg及1 g规格的氨苄西林[1]。

由《基本药物示范目录》格式修改原则可以看出，WHO《基本药物示范目录》更加清晰明了，左栏INN原则可确保国际通用，右栏明确剂型剂量和API可以明确具体品种，无论是从国际通用角度，还是具体认知角度都十分方便。

2.2 基本药物遴选程序待改进

针对《基本药物示范目录》遴选程序，委员会提出以下几点改进建议:（1）WHO应该提高政策制定者以及卫生保健工作者对于《基本药物示范目录》的认识；（2）《基本药物示范目录》遴选程序应该包含在高校卫生保健课程中（例如，医师、药剂师、护士都应进行相应学习）；（3）WHO应坚持循证医学途径完善遴选工作，并确保这一原则适用于所有成员国；（4）WHO应通过与作为意见主体的专家机构进行合作，来增加对各国卫生保健提供者的支持；（5）WHO应该开发一些适用于各成员国的、能够帮助其委员会作出《基本药物示范目录》遴选决定的机制；（6）WHO应当加强《WHO示范处方集》的推广策略[1]。

WHO基本药物遴选程序已相对完善，但仍存在改进空间，WHO从实际情况入手，为基本药物遴选提供基本保证，如提高认识、设置相关课程等，为基本药物制度的全球推广和进一步发展奠定了基础。

2.3 基本药物生产厂家资格要预审

委员会还介绍了WHO和联合国有关药品资格预审的联合项目。原则上，委员会认为WHO应该对《基本药物示范目录》中列出药品的生产厂家进行资格预审，以此来保证质量。同时，鉴于《基本药物示范目录》药物申请人的不同背景（可以是WHO下属部门、制药企业、患者群体，也可以是其他团体及个人），委员会指出要想满足各个利益相关者的要求是很难的。委员会建议自身与药品安全咨询委员会应当进行合作，以提高申请书的质量[1]。

基本药物制度的顺利实施，国家牵头是基础，利益相关者配合是保障，因此对生产企业进行资格预审，提高申请书的质量对于促进各方配合至关重要。

2.4 儿童基本药物目录成焦点

WHO第17届基本药物遴选与使用专家委员会第2次会议还对第2小组委员会报告及临时性第2版儿童用药基本目录进行了回顾，介绍了2007年以来的最新工作进展，包括世界卫生大会（WHA）为儿童提供更好药物的决议的进展情况，如强调全球5岁以下儿童的疾病死亡率造成的疾病负担、不同国家在确保儿童公平获得基本药物方面面临的挑战。会议还讨论了一些进行中的工作的进展，如对于一些国家儿童药品可获得性的评价、修改国家药物目录以便将儿童药品列入目录、发起宣传活动“生产适合儿童的药品”以促进高品质儿童基本药物的研发[1]。

由于儿童机体发育尚未成熟，药物在体内代谢有其特殊性和复杂性，致使很多药物不适合儿童使用[2]，关注儿童用药也成为解决一国公众健康问题的关键。

2.5 基本药物目录变化细分析

WHO第17届基本药物遴选与使用专家委员会上主要针对抗癫痫药物、抗感染药物、抗偏头痛药物、抗肿瘤药物、止血药物、心血管用药、胃肠道用药、子宫平滑肌兴奋药（催产药）和抑制药、心理治疗药物、呼吸道用药等进行讨论，决定是否将其列入《基本药物示范目录》，或从《基本药物示范目录》中剔除。从药物分类上看，WHO《基本药物示范目录》关注点与疾病谱和疾病负担相符，而且注重高危疾病的防治，如艾滋病等。委员会是否同意将某一药物列入《基本药物示范目录》的一项很重要原则为该申请是否有合理的证据证明该药物的安全性和有效性。此外，对于同意列入《基本药物示范目录》用以替代原有药物的某一药物，其使用原则为允许原有药物的使用，直到该药物在市场上完全替代了原有药物。

3 从WHO《基本药物示范目录》遴选关注重点提出我国相应对策

3.1 需提高对基本药物遴选工作的认识高度

2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，将初步建立国家基本药物制度作为2009－2011年重点抓好的五项改革之一[3]。我国已经认识到基本药物制度以及基本药物遴选工作的重要性，但是在基本药物遴选过程中却仍存在遴选缺乏可靠性证据等问题。这说明我国基本药物遴选工作仍然任重而道远。而完善基本药物遴选工作的首要条件是必须提高对基本药物遴选工作的认识。尽管我国政府在基本药物制度及基本药物政策方面一直持鼓励态度，但是还需提高基本药物政策制定者和广大药学工作者对基本药物遴选工作的认识。笔者建议我国参考WHO的做法，将基本药物遴选方式设置为药学院校的基础课程，在保证药学课程设置符合实际需求的同时，为提高药学人员对基本药物遴选工作的认识及业务水平准备条件。

3.2 品种遴选需充分考虑各方建议

我国基本药物遴选人员结构欠佳。遴选工作由九部委组成，缺少专业统计人员、公共卫生人员的参与，对药物研究的方案设计、统计处理、分析结论会产生一定的影响和偏倚，一定程度上影响到遴选工作的科学性和技术性[4]。此外，我国对基本药物申请人的定义过窄，大多数情况是根据专家经验确定，缺乏其他领域人员的参与。而WHO在基本药物申请方面，就融合了多学科、大范围的组织和个人，如WHO基本药物遴选，就融合了WHO无烟倡议行动、联合国国际儿童紧急救援基金会等多方建议。WHO基本药物申请者既包含了WHO下属部门、制药企业、患者群体，也可以是其他团体及个人等多种背景，从而为更理性的遴选基本药物准备了条件。

建议我国在基本药物品种遴选方面，充分考虑各方建议，如相关行业组织、药物生产企业、与药物相关的交叉学科代表等，保证基本药物品种遴选与我国的疾病负担相一致，并体现我国患者的基本用药特点。

3.3 目录格式确定需着重可理解性

2009年，我国公布《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称2009版《国家基本药物目录》），从目录格式看，主要分为两部分，一是药品名称，另外一部分是药物剂型。在药品名称一栏，是以药理活性成分命名的，且一般情况下遵循国际非专利药品命名原则（INN）[5]。但是，由于现阶段大部分药品均为含有活性成分的盐类、酯类等，如果仅以药理活性成分命名，就存在活性成分的盐类、酯类是否均为基本药物的问题。同时，由于我国现行目录并未确定基本药物规格，而同一药品可能存在不同制剂规格，因此不同规格药品是否均为基本药物的问题也随之而出。由于存在理解上的分歧，为相关工作带来很多问题，例如基本药物招标采购需要进行剂型、规格的二次遴选；国家评价抽验基本药物品种的各剂型、规格抽样工作难度也很大等。WHO对《基本药物示范目录》格式的规范与统一限制了可以作为基本药物的剂型和规格范围，更为科学。笔者建议我国也统一并规范基本药物目录格式，细化剂型，并增加活性成分一栏，同时增加制剂规格限制，以便明确到底什么剂型、规格的药品是基本药物。

3.4 目录药品生产厂家资质需审核

基本药物生产大多竞争激烈，而我国制药企业数量众多，低水平重复现象严重，行业生产集中度很低，生产成本较高[6]。政府出台的政策致使一些药品降价后利润空间很低，而某些地方集中招标采购时以药品价格为中标的主要依据，人为设置价格门槛，压低中标价格，造成廉价药或政府的“降价药”出现供应和使用的双重不足，同时可能造成无法保证基本药物质量的后果。WHO对基本药物生产厂家的资质预审制度在一定程度上起着对生产企业的遴选作用，如我国在基本药物招标采购中加以借鉴，让具备资质的企业承担基本药物生产任务，可以保证基本药物的质量与供应，又可以间接促进国内制药企业整合，有利于我国基本药物供应保障体系的建设。

3.5 目录焦点需结合风险人群和疾病谱变化

我国2009版《国家基本药物目录》中药品与我国现阶段疾病谱基本相当，但是我国却没有相配套的儿童基本药物目录，而由于涉及伦理、法律等问题，世界范围内的儿童用药均长期缺乏上市前的临床试验，儿童用药安全性不容忽视。建议我国对儿童基本药物给予高度重视，制定合理的儿童基本药物目录，从而为儿童的健康成长护航。

4 结论

基本药物制度是满足公众用药需求的重要手段，而基本药物目录遴选是实施基本药物制度的前提条件。各相关部门组织和个人需要提高认识、积极探索、结合实际、不断创新，为建立符合中国国情的，具有中国特色的基本药物目录而努力。

[1]WHO.The selection and use of essential medicines[EB/OL].http://www.who.int/medicines/publications/TRS958June 2010.pdf.2011-05-12.

[2]大洋网.解决儿童安全用药问题刻不容缓[EB/OL].http://news.dayoo.com/finance/201105/12/54401_104192499.htm.2011-05-12.

[3]中共中央，国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

[4]华 君，胡晋红，姚鹤灵，等.国内近5年药物利用定量研究文献分析[J].药物流行病学杂志，2004，13（2）:81.

[5]卫生部.国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分（2009版）[Z].2009.

[6]王 媛，曹 鹏，朱昌蕙，等.关于保障我国基本药物供给的思考与建议[J].中国药房，2009，20（11）:801.