临床药师参与肾内科药物治疗的实践和体会

刘心慧（江苏大学附属医院，镇江市 212001）

临床药学是药学学科发展和临床实践的客观需要，是在与临床医学的相互渗透中产生的[1]。卫生部在2002年1月颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制[2]。现在，临床药学作为药学学科发展的新领域和医院药学发展的主要方向，已经受到广泛关注。目前我国一些大型医院根据自身条件开展了不同程度的临床药学工作，其中某些医院的临床药学工作非常出色。我院是一所三级甲等综合性医院，自2006年开展临床药学工作，当时配备1名专职临床药师，随着医院发展和各临床科室的需要，现培养专科临床药师5名，分别在消化科、心内科、呼吸科、肾内科、内分泌科，参与临床合理用药，监测药品不良反应，开展药物咨询。我院自开展临床药学工作以来，帮助医护人员解决了许多药学上的实际问题，纠正了医师凭经验用药的一些错误习惯。临床药师制定的一些药物治疗方案取得了良好的临床疗效，部份方案在院内广泛使用，受到临床医师的欢迎。现选取肾内科临床药师参与药物治疗的典型案例来探讨临床药师在药物治疗方面的作用。

1 协助医师选用抗菌药物

患者，男性，44岁，因“维持腹透5月，腹透液混浊3 d”入院。查体：腹部有压痛，无反跳痛，无肌紧张，双下肢水肿。腹水常规：混浊，比重＞1.018，李凡他试验阳性，有核细胞数6 600×106·L－1。诊断：腹膜透析相关性腹膜炎。

取腹水和隧道口分泌物培养、鉴定和药敏，并经验予头孢唑林1.0 g、头孢他啶1.5 g加入腹透液腹腔灌注，每日1次。2 d后培养结果为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，医嘱停用头孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2 g，ivgtt，qd。经治疗后患者腹痛减轻，但隧道口仍有大量分泌物。

临床药师查房发现：药敏检验单上2种葡萄球菌药敏均提示“青霉素耐药、苯唑西林耐药，β-内酰胺酶阳性”，这意味着上述葡萄球菌为耐甲氧西林菌株（MRS），其对所有β-内酰胺类抗生素均耐药，治疗首选万古霉素等糖肽类[3]，因此头孢唑林为无效用药。万古霉素在腹膜炎时经腹腔能很好地吸收[4]，但透析时，药物又会从血液进入腹腔；同时该患者有肾功能不全，这导致万古霉素的半衰期延长，且腹膜透析不能清除万古霉素[5]。因此临床药师建议选用万古霉素15～30 mg·kg－1，单剂腹腔灌注1次，4 d后测定血药浓度，根据血药浓度的结果制订个体化给药方案。

医师根据临床药师的建议经综合考虑，当日单剂使用万古霉素1.5 g加入腹透液腹腔灌注，留腹10 h。4 d后测万古霉素血药浓度为12.26 μg·mL－1。万古霉素血药谷浓度＞10 μg·mL－1即为中毒浓度[6]，因此根椐测定结果将给药间隔改为每5日1次，每次1.5 g加入腹透液腹腔灌注。万古霉素使用4次后患者腹水变清亮，隧道口干燥，无分泌物，无腹痛。复查腹水常规：透明，比重＜1.018，李凡他试验阴性，有核细胞数20×106·L－1；腹水培养：无细菌生长。患者出院，无不良反应发生。

抗菌药物的使用应尽量根据病原菌种类及药敏结果决定，临床药师不但要掌握各种抗菌药物的特性、药动学特征，还要有正确分析药敏报告的能力，这样才能将抗菌效果最突出的药物应用于临床，为特殊人群设计个体化给药方案，让患者得到及时、安全、有效的治疗。

2 关注现病史提供的用药信息，协助医师诊断药源性疾病

患者，女性，45岁，因“维持腹透1年，乏力、纳差1月”入院，既往有系统性红斑狼疮病史。查体：体温（T）36.6℃，脉搏（P）87次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）：123/85 mmHg，贫血貌，腹透液黄染。血常规：白细胞（WBC）4.1×109·L－1，中性粒细胞（N）54.4%，白红蛋白（Hbg）112 g·L－1，血小板（PLT）77×109·L－1；二便常规、心电图正常；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）232 U·L－1，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）152 U·L－1，总胆红素（TB）35.6 μmol·L－1，直接胆红素（DB）20.2 μmol·L－1，间接胆红素（IB）15.4 μmol·L－1。诊断：肝功能异常原因待查。

医嘱给予异甘草酸镁静脉滴注、水飞蓟宾口服等降酶、保肝治疗，并完善各项检查，以明确转氨酶升高病因。检查结果排除了狼疮活动所致自身免疫性肝炎、病毒性肝炎、肿瘤等可能性。对症治疗10 d后复查肝功能：ALT 84 U·L－1，AST 59 U·L－1，TB 18.6 μmol·L－1，DB 9.0 μmol·L－1，IB 9.6 μmol·L－1。患者既往肝功能无异常项，肝功能异常原因未能明确。

临床药师查阅病例，发现患者在腹透液黄染前因感冒曾自行服用过感冒药，详细询问后得知患者服用了“速效伤风胶囊2粒，每日3次和维C银翘片2粒，每日3次，共1周左右”。上述2种感冒药中均含有对乙酰氨基酚，速效伤风胶囊中该成分含量为250 mg/粒，维C银翘片中含105 mg/粒。同服使得对乙酰氨基酚日剂量增加，高于日限量2 g·d－1。对乙酰氨基酚在肝脏代谢，中间代谢产物对肝脏有毒性作用，会引起血清转氨酶和胆红素升高[7]，综合上述信息，临床药师判断，患者肝功能异常由对乙酰氨基酚所致可能性大。

医师同意临床药师的分析，将诊断修正为药物性肝炎，并嘱患者以后谨慎服用含对乙酰氨基酚的药物。

许多同一用途的复方制剂中会含有同一种成分，同时使用会导致相应成分的药物剂量增加，发生不良反应，而医师常常会忽略药品不良反应造成的身体损害。因此临床药师要熟悉药品说明书，对可能发生的药品不良反应，要及时提醒医师，协助其准确诊断药源性疾病。

3 关注药物相互作用对疗效的影响

患者，男性，55岁，因“腹膜透析腹膜炎”入院，查体：T 36.7 ℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 117/73 mmHg。既往使用硝苯地平缓释片10 mg，bid，po，美托洛尔25 mg，qd，po，可乐定150 μg，tid，po控制血压，血压平稳。近3个月患者腹膜炎发作3次，腹透液培养均为耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），具备拔除腹膜透析管指征。由于经济问题，患者拒绝拔管。医师根据药敏和血药浓度监测结果予万古霉素1.5 g，腹腔灌注每6日1次。经抗感染治疗2周后，症状稍改善，仍有腹部压痛，遂根据药敏结果加用利福平0.45 g，qd，po。2 d后患者血压升高，202/132～170/110 mmHg；硝苯地平缓释片改为10 mg，tid，po，血压在190/126～163/103 mmHg之间；加服米诺地尔2.5 mg，qd，血压在186/120～161/102 mmHg之间；继续增加米诺地尔剂量至5 mg，qd，血压控制仍不理想。医师不知导致患者血压升高原因。

临床药师查房分析：硝苯地平、美托洛尔经肝脏细胞色素P450酶代谢成无活性产物后排泄，而利福平为肝药酶强效诱导剂，3药联用，硝苯地平和美托洛尔的代谢被增强，相应的血药浓度下降，疗效降低[8]；米诺地尔也是在肝脏代谢失活，虽无明确信息提示其与利福平的相互作用，但仍不排除利福平会诱导其代谢，降低其疗效，故建议停用利福平。

医师当日停用利福平，余治疗不变，第2日测血压126/67 mmHg，监测血压，并重新调整降压药的剂量，1周后患者使用原降压方案，血压控制平稳。

医师对药物疗效和适应证的熟练程度有时超过药师，但对药物的相互作用了解较少。因此临床药师要有扎实的药学理论知识，熟悉具体药品的相关知识，为临床提供准确、及时的建议[9]。

4 阅读医学著作和文献，提高综合思考及分析能力

患者，男性，57岁，因“维持血液透析4年，胸主动脉夹层动脉瘤”入院，查体：T 36.6 ℃，P 100次/min，R 21次/min，BP 196/100 mmHg。使用乌拉地尔、硝酸甘油控制血压，行“胸主动脉带膜支架置入术”。术后第1天开始发热，体温38.3～39.5℃，先后使用美罗培南、美洛西林/舒巴坦抗感染治疗均无效，血培养3次均示无细菌生长，中途停用抗菌药物3 d，体温未降，排除了药物热。后转入肾内科，当时T 38.5℃，双肺呼吸音稍粗。胸片未提示肺部感染；血常规：WBC 7.2×109·L－1，N 90.6%；降钙素原（PCT）：0.25～0.5 ng·mL－1；反应蛋白（CRP）：89.7 mg·L－1。医师综合判断患者现仍存在感染，术后曾使用广谱抗菌药“美罗培南”，认为真菌感染引起发热的可能性大，决定使用伏立康唑。

临床药师认为患者原体温正常，术后由于发热而使用美罗培南，仅使用3 d，真菌感染可能性较小。患者有Ⅰ类切口手术史，清洁手术切口最常见为葡萄球菌等G+菌引起的感染[10]，而患者术前住在ICU，ICU的细菌多数呈高度耐药，葡萄球菌大多为甲氧西林耐药（MRS）株[11]，美罗培南、美洛西林/舒巴坦对MRS无效。临床药师判断该患者MRS的可能性较大，建议先使用万古霉素或利奈唑胺治疗3 d，观察体温变化。

医师未采纳临床药师的意见，使用伏立康唑抗感染治疗，并再次进行血培养。伏立康唑治疗3 d后体温无下降趋势，血培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），万古霉素和利奈唑胺敏感。遂使用利奈唑胺0.6 g，ivgtt，q12 h，患者体温遂渐下降，5 d后体温正常，共使用14 d。复查血常规示：WBC 3.9×109·L－1，N 62.4%；PCT：0.25 ng·mL－1；CRP：42.1 mg·L－1。

药师除需要掌握药学知识外，还应充分利用业余时间，阅读各类医学著作和文献，丰富自己的临床知识，遇到问题综合考虑，为医护人员提供专业化用药建议。

5 体会

5.1 肾功能不全对药动学的影响

肾脏是药物排泄的重要器官，许多药物以原型或代谢产物完全或部份随尿液经肾脏排泄，当肾功能不全时，药物的排泄下降，血药浓度升高，药效增强，甚至出现不良反应。因此主要经肾脏排泄的药物需按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药或直接选用非经肾脏排泄的药物。终末期肾衰竭时，通常采用血液透析和腹膜透析等肾脏替代治疗，而一些药物可以通过血液透析和腹膜透析清除，有时2种透析方法对同一种药物的清除量也不相同。因此对于主要通过肾脏排泄，且不能被透析清除的药物需要严格控制给药剂量，必要时根据血药浓度监测的结果制订个体化给药方案；而对于能被透析清除的药物，则需要根据透析清除药物量的多少增加相应剂量。对于肾内科临床药师，不但要掌握各种药物的药动学，还要清楚血液透析和腹膜透析对哪些药物有影响，对哪些药物没有影响，这样才能帮助医师选择合适的药物，给予恰当的剂量，保证临床用药安全有效。

5.2 临床药师必须具有丰富的医学和药学知识

临床药师的工作重点是进入临床参加查房和会诊，给医师提供合理用药建议。查房和会诊是每个医师的日常工作，他们积累了丰富的临床经验，要想从容、正确回答医师提出的各种问题，必须熟练掌握医学和药学基础知识[12]，关注医学上的各种最新诊疗指南以及每种药物的最新信息，不断地提高专业水平和工作能力。只有当临床药师提供的合理用药方案取得良好临床疗效时，医师才会认为我们的存在是有价值的，因此医师可以是专科医师，但临床药师必须是全科临床药师。

5.3 沟通能力在临床药学工作中的重要性

对于医师和护士来说，临床药师是新生事物，是“外来户”，甚至有的医护人员对临床药师充满“敌意”，认为是来“监督检查”的。此时良好的沟通能力和人际关系显得尤为重要，必须让他们明白临床药师是医疗团队中的一员，都以患者的健康为共同目标。对于不合理用药，不要一味地批评指责，应采用适当的途径和方法给医师分析不合理原因，并提供正确的药物和合理的用法用量。这样医师才能接受我们，遇到药物治疗上的问题主动向我们咨询，和我们共同探讨，为不同的患者制订个体化给药方案，提高医疗质量。在医、护、药的共同努力下，临床药学才能顺利、健康发展。

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