破伤风抗毒素致过敏反应反复发作1例分析

李勇，刘立平（1.南华大学附属南华医院药剂科，衡阳市 4100；.南华大学附属南华医院急诊科，衡阳市 4100）

破伤风抗毒素（TAT）是从对破伤风类毒素产生免疫的马血清中提取的生物制品，临床上广泛用于预防破伤风的发生，但其过敏反应发生率较高，多在注射后30 min内发生，其发生机制是TAT作为一种大分子异种蛋白进入人体后，激发特异性IgE引发组胺释放，产生变态反应。它同时又是一种具有抗原性的异性蛋白，能刺激人体产生相应抗体，故初次注射有可能发生血清过敏性休克。

1 病例分析

患者女性，49岁，医务工作者，有糖尿病史，既往有甲状腺功能亢进病史（20年前），自诉已治愈，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，无肝炎、结核病等传染病史，无手术史，无药物过敏史。2010年8月13日因左腿外伤于我院注射TAT，注射前作皮肤过敏试验（10 U），结果为弱阳性，故给予TAT常规脱敏注射。上午10：32肌肉注射TAT（190 U）约1 min后，患者自诉胸闷不适、需张口呼吸，神志尚清楚。立即给予平卧，吸氧（3 L·min－1），建立静脉通路，多参数监护仪监护，10：45静脉注射地塞米松5 mg，10 min后患者诉胸闷不适稍好转，11：00再次出现胸闷、气促，静脉注射地塞米松10 mg，皮下注射肾上腺素0.5 mg，改面罩吸氧，11：17出现手足抽搐，予10%葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉滴注，10 min后手足抽搐症状缓解，嘱患者勿紧张、保持平静，11：30再次出现胸闷不适，予盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射，转重症监护病房（ICU）观察治疗。查体：体温为36.4 ℃，脉搏为90次·min－1，呼吸为 20次·min－1，血压为120/75 mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）。血气分析示：pH为7.617，血二氧化碳分压（PaCO2）为14.4 mmHg，血氧分压（PaO2）为168 mmHg，HCO3－为14.7；血常规：白细胞为10.80×109个·L－1，甘油三酯为3.10 mmol·L－1；肝肾功能、电解质、血糖正常。下午16：00未诉胸闷不适，由ICU安返病房。

8月14－18日每天上午9：00左右患者反复出现胸闷、气促、心慌，时有四肢酸麻、出冷汗等症状，予多参数监护仪监护，吸氧（3 L·min－1），地塞米松5 mg静脉滴注，盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射或10%葡萄糖酸钙10 mL缓慢静脉滴注等对症治疗。观察完全恢复正常后，于8月20日出院。

2 讨论

2.1 预防与注意

TAT含有特异性抗体，具有中和破伤风毒素的作用，用于破伤风梭菌感染预防和治疗[1]。人类应用TAT防治破伤风已近百年，曾经挽救了许多生命。但TAT系马血清制品，对人体有很强的过敏原性，常常引起过敏性休克和血清病，大量临床资料表明，TAT引起的过敏反应率为5%～30%，其中约有万分之一的致死率[2]。因此，用药前必须询问患者过敏史、用药史和相关的饮食情况；对皮肤试验阳性采取脱敏治疗者医护人员应密切观察整个过程，备齐急救药品，皮肤试验阴性亦有发生过敏的可能，亦应对患者宣传TAT有关知识及可能出现的不良反应（ADR），患者如有不适要及时救治，防止迟发性过敏反应；提醒患者在12 h内严禁饮酒；而对饮酒后的患者，应于8 h后再行TAT液皮肤试验，以提高皮肤试验结果的准确性，避免发生ADR。因饮酒后机体处于兴奋状态，血液循环加快，而TAT含有大量异体蛋白质，加之“双硫醒”样作用，可使饮酒者体内乙醇代谢物——乙醛蓄积产生反应[3]。

2.2 处理结果

本例患者既往身体健康，否认有过敏史。本次为首次使用TAT，在皮肤试验结果呈弱阳性状况下，采用常规脱敏注射法引发过敏反应，因果关系明确。在以往药物使用过程中，脱敏注射致过敏反应发生率较低，但也曾有过报道[4]，甚至在皮肤试验过程中引发过敏性休克[5]。而一旦出现过敏反应及早救治是关键。循环、呼吸功能最先累及，应充分重视系统性损害的防治，在尽早应用皮质激素抗组胺药物的前提下，维持有效循环功能，保持呼吸道通畅。加强支持治疗，尽量避免预防性抗生素的使用，减少多价过敏发生[6]。对于本例患者出现的过敏反应，医师的治疗方案符合救治原则且及时到位，在当天及时对症处理好转后，随后5 d患者又反复出现胸闷、气促、心慌，时感四肢酸麻、出冷汗等相同症状，考虑仍是TAT引起的过敏反应，此现象以前未见报道，属于特殊新型ADR，通过本文报道意在引起广大医务人员的注意和重视。

3 结论

对疑有破伤风菌感染的皮肤试验阳性者注射TAT，虽然从理论上实施脱敏注射是一种较安全的解决破伤风抗毒素血清过敏的补救方法，但不能忽视脱敏注射仍有可能给患者带来的严重后果[7]。在一些发达国家已禁止使用TAT而代之以破伤风免疫球蛋白（TIG）。TIG是采集含高效价破伤风抗体的血浆，以低温乙醇蛋白分离法或其他分离法提取，并经病毒灭活处理的特异性免疫球蛋白[8]，从而增加临床使用上的安全性，过敏反应率为0.2%[9]。国际上已普遍采用TIG代替TAT，对于过敏体质及老弱、皮肤试验阳性者的使用应是最佳选择，但由于其制作工艺要求高、价格亦高，应用时应对患者作耐心解释。

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