临床药师参与1例急性重症支气管肺炎患儿的抢救治疗的体会

彭六保，党西强，毛定安，易利丹，谭重庆，万小敏（.中南大学湘雅二医院药学部，长沙市400；.中南大学湘雅二医院儿科，长沙市 400）

急性支气管肺炎是婴幼儿常见病、多发病，严重影响儿童健康和生命安全。其主要病因为细菌和病毒感染，一般在病毒感染的基础上合并细菌感染较为常见。主要临床表现为发热、咳嗽和气促。重症小儿支气管肺炎常伴心力衰竭、神经系统、消化系统症状，死亡率较高[1]。我国5岁以下儿童每年约有105万人死亡，其中30万死于肺炎，为该年龄组的第一死因[2]。现报告1例已成功治愈的小儿急性重症支气管肺炎的病例，供临床参考。

1 病历摘要

患儿，男，2岁3个月，体重10 kg，主诉咳嗽、间断发热10余天。

患儿2010年8月10日无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳中有痰响，无气促、发绀、呕吐、腹泻，在家自行服药，次日出现低热，无抽搐，无流涕。于2010年8月14日就诊于长沙某医院门诊，就诊考虑“上呼吸道感染”，经予以“阿莫西林/克拉维酸钾颗粒、肺热咳喘口服液”口服，“利巴韦林喷雾剂”喷雾治疗后患儿咳嗽好转，体温下降。2010年8月18日患儿再出现发热，体温38℃左右，将阿莫西林改为“头孢克洛干混悬剂”口服。于2010年8月19日22∶00左右出现高热（39℃），服用“布洛芬混悬液”退热后，2010年8月20日00∶05入我院急诊就诊，以“急性支气管肺炎”入住儿科病区进行治疗。发病以来，患儿精神差，饮食欠佳，呕吐，大小便无特殊，体重下降。

患儿既往体质一般，曾于2010年1月患“支原体感染”，否认肝炎、结核、疟疾病史及接触史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种按计划进行。

患儿为第1胎第1产，无产伤窒息史，生长发育情况与同龄相仿，无疫水接触史及传染病接触史。父母体健，家族史无特殊。

入院查体：体温（T）37.3℃，脉搏（P）140次/min，呼吸（R）45次/min，体重10 kg，发育正常。全身皮肤黏膜未见黄染，左侧颈部可触及数个肿大淋巴结，约黄豆大小，不融合，无触痛。唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及干音及细湿 音，无胸膜摩擦音。心律齐，心音稍顿，未闻及杂音。肝右肋下6 cm、脾左肋下0.5 cm，均质软。双下肢无水肿。双膝反射对称存在，无脑征。入院诊断：发热待查：（1）急性支气管肺炎；（2）败血症。

入院检查结果：血常规：血红蛋白118 g·L－1，白细胞计数（WBC）11.7×109·L－1，淋巴细胞比值0.52，中性粒细胞比值0.42，血小板计数378×109·L－1；尿常规和大便常规均（－）；血生化：天门冬酸氨基转移酶39.5 U·L－1，乳酸脱氢酶449.6 U·L－1，肌酸激酶同工酶65.9 U·L－1，超敏C反应蛋白（HS-CRP）4.07 mg·L－1；血沉64 mm·h－1；血清免疫学检查正常；早期病毒抗体检测显示呼吸道合胞病毒抗体阳性。腹部B超显示：肝稍大声像；胸片结果显示（2010年8月20日）双肺纹理增多，双中下肺野内带可见斑点状密度增高影，边界尚不清，肺门无增大，心膈正常；心电图显示窦性心动过速。考虑为急性重症支气管肺炎，中毒性心肌炎。

2 诊疗过程

患儿为急性重症支气管肺炎，血象及病毒全套检查显示患儿为细菌、病毒混合感染，因此应用阿莫西林/氟氯西林抗感染、炎琥宁抗病毒，同时盐酸氨溴索化痰治疗，吸入用布地奈德混悬液、盐酸特布他林雾化溶液、吸入用异丙托溴铵溶液三联雾化治疗，以及对症支持治疗。患儿仍然反复高热伴有咳嗽，气促，精神状态不好，感染中毒症状严重，心率快，双肺可闻及明显干湿音。考虑到阿莫西林/氟氯西林治疗不佳，病原菌很可能对青霉素类抗生素耐药，当天下午改用头孢呋辛抗感染，同时给予丙种球蛋白输注增强抵抗力。入院第3天患儿体温下降。第5天精神较前好转，仍有咳嗽，痰多不易咳出，恶心呕吐，气促呼吸困难，无发热、发绀、腹泻、腹痛等不适，腹部平软，肝肋下5 cm，质软，脾肋缘下0.5 cm，质软；但患儿食纳欠佳，加用静脉营养支持治疗。第7天患儿精神、食纳较前好转，仍有阵发性咳嗽，咳嗽剧烈时仍有气促，继续予以抗感染以及能量支持治疗。第11天患儿无明显咳嗽，停用雾化治疗以及盐酸氨溴索，继续予以抗感染巩固治疗。第12天患儿精神、食纳可，感染明显好转，肝缩小至右肋下1 cm，脾肋下未扪及，复查胸片（2010年8月30日）结果显示双肺内沿支气管仍分布点片状模糊阴影，较前明显吸收好转，临床治疗有效，继续予以头孢呋辛抗感染治疗。第14天，患儿精神、食纳可，偶有咳嗽，无发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，大小便正常，查体：左侧颈部可触及数个肿大淋巴结，双肺呼吸音略粗，较前好转，双肺未闻及明显干湿音，R 25次/min，心率（HR）110次/min，肝肋下1.0 cm，质软，患儿情况好转，准予带口服药出院。

3 讨论

3.1 急性重症支气管肺炎感染类型的确定

急性重症支气管肺炎治疗方案包括抗感染治疗和对症治疗，其中抗感染治疗尤为重要，合理使用抗感染药物是治疗急性支气管肺炎的关键，明确感染类型是疾病治疗的首要步骤。C-反应蛋白（CRP）是机体炎症或组织损伤时出现于血清中的一种急性时相性反应蛋白，不受性别、年龄、贫血及高球蛋白血症等因素影响，即使是患儿机体反应低下、常规检查（如WBC）正常时，CRP亦可呈阳性，并随感染的加重而升高[3]。急性炎症时，CRP值明显升高，6～12 h达高峰；随着病情好转，CRP值也随即下降，与病情变化呈同步[4]，优于其他急性期的反应物。因此可认为CRP是区别细菌感染和病毒感染的有效指标。与心肌酶配合测定，不仅有利于疾病早期诊断，且对病情监测及判断预后均有重要的临床价值[5]。同时，血液发生病理变化时常影响全身的组织、器官，而器官或组织的病变又常引起血液成分发生变化，因而血常规检查也是最重要、最常用的化验项目，为临床诊断疾病提供依据。其中，白细胞增多常见于炎性感染、出血、中毒、白血病等；血小板计数增高见于血小板增多症、脾切除后、急性感染、溶血、骨折。本例患儿入院时检查结果：HS-CRP为4.07 mg·L－1↑，WBC11.7×109·L－1↑，提示患儿存在细菌感染。加上患儿的病毒抗体全套检查结果呼吸道合胞病毒抗体阳性，提示患儿也存在病毒感染。根据患儿咳嗽、间断发热10 d的临床症状以及血常规、CRP、病毒抗体全套、胸片等检查结果进一步确定患儿为细菌、病毒混合性感染。

3.2 急性重症支气管肺炎的治疗

急性支气管肺炎肺炎的治疗措施包括：1）抗感染治疗；2）呼吸治疗，如吸氧和机械通气；3）免疫治疗；4）支持治疗；5）对症治疗等综合治疗。

3.2.1 怎样选择合适的抗生素是抗感染治疗的前提。细菌性肺炎的治疗以病原治疗为主。原则上一般采用青霉素、氨苄西林、林可霉素、第1代头孢菌素或红霉素及其他大环内酯类抗生素等抗感染治疗，常可获满意疗效。抗感染2～3 d后，若肺炎症状无改善甚至病情恶化，应调换抗感染药物。急性支气管肺炎抗菌药物的选择原则：①肺部革兰阳性（G+）球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选，一般用大剂量青霉素静脉滴注，对青霉素过敏者改滴红霉素；葡萄球菌肺炎，首选耐酶（β-内酰胺酶）药物，如新的青霉素Ⅱ、先锋霉素Ⅰ或第3代头孢菌素静脉滴注，疗程3～6周，过早停药容易复发；厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。②肺部革兰阴性（G－）杆菌感染，一般可用氨苄西林或氨基糖苷类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用头孢他啶、头孢曲松等。③支原体肺炎多采用红霉素或白霉素，疗程2周为宜。④对于细菌不明确的肺炎，应根据病情选择广谱抗生素，联合用药（其中1种应偏重于抗G－菌药物），待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎抗生素治疗，应以静脉注射或静脉滴注为主。由于小儿肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验要待3～5 d，故小儿肺炎开始多经验性选用抗生素。所谓“经验性”的依据是小儿肺炎病原学的构成谱，因为社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）、新生儿感染性肺炎抗生素选用方案各不相同，尤其是对新生儿、小儿初次治疗应首选抗菌谱广的青霉素类，医师应根据患儿肺炎严重程度、年龄、胸X线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等选择抗生素。

该患儿首先经验性选用阿莫西林/氟氯西林抗炎治疗，发现抗感染效果不佳，感染中毒症状仍严重，病原菌很可能对青霉素类抗生素耐药。经临床专家和临床药师会诊确定治疗方案，临床药师建议医师改用抗菌谱广、耐酶活性强的头孢呋辛抗感染，3 d后，患者临床症状明显好转，体温降至37.4℃，继续应用10 d。在此期间，连续3次血细菌培养，均无细菌生长，患者痊愈出院。

头孢呋辛是第2代头孢菌素类抗生素，该药集第1代和第3代头孢菌素类药物的优点于一身，对大多数G+、G－和厌氧菌均敏感；对β-内酰胺酶稳定，对产酶耐药菌感染有效；对肾脏的毒性很低；组织渗透力强，可广泛分布于痰液、胆汁、脑脊液及骨组织中。临床上广泛用于敏感菌引起的各类感染性疾病[6]。常见不良反应有皮肤过敏反应、胃肠道反应等，偶见血清转氨酶增高、血色素下降等。在使用头孢呋辛后，患儿的体温逐渐正常，临床症状有明显好转，无以上不良反应，提示头孢呋辛治疗有效。由此可见，明确感染后进行抗菌药物治疗时，在48～72 h观察评估，及时调整用药方案是非常必要的。

3.2.2 抗病毒治疗。本例患儿通过病毒抗体全套检查显示属于呼吸道合胞病毒肺炎，临床症状主要是阵发性咳嗽、气促为主。选用中药炎琥宁注射液抗病毒治疗。小儿肺炎是儿童的常见病，常合并有细菌和病毒感染，同时由于近年来抗生素的滥用，抗菌效果不明显，且易产生耐药性，导致二重感染，病程延长，而炎琥宁注射液正好弥补这些不足。试验研究证实，炎琥宁注射液的主要成分穿心莲内酯具有以下药理作用：抗病毒：对腺病毒Ⅲ（ADV3）、流感病毒、呼吸道合胞病毒等有灭活作用；抗菌：对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、甲型链球菌大肠杆菌、福氏痢疾杆菌等有明显抑制作用；抗炎：对多种炎症反应有抑制作用；解热：对病毒或细菌感染所致的发热有较强的抑制作用；镇咳：舒张气管、支气管平滑肌，缓解平滑肌痉挛；增强机体免疫：促进外周白细胞吞噬能力，升高慢性支气管炎患者血及痰中溶菌酶活力，促进免疫球蛋白的形成。陈春宝等[7]选择门诊210例急性上呼吸道感染患儿随机分为2组，治疗组为注射用炎琥宁，对照组为利巴韦林。治疗组与对照组比较结果显示，炎琥宁可较快地改善症状、体征，明显缩短患儿发热的持续时间；在降温同时，咽痛、咳嗽等症状随之消失。因此，炎琥宁注射液在临床治疗小儿肺炎过程中无论在退热、止咳、促进肺部音吸收及X线、血象恢复等方面，疗效确切，无明显毒副作用，可避免或减少抗生素的使用，可作为治疗急性病毒性肺炎推荐的首选药[8]。

3.2.3 免疫治疗。支气管肺炎是婴幼儿时期常见的呼吸道感染性疾病，可由多种病原微生物感染所致。其发病与婴幼儿免疫力低下密切相关。本例患儿选用丙种球蛋白增强患儿免疫力，辅助治疗急性重症支气管肺炎，在减轻咳嗽症状、减少肺部体征方面有明显效果。免疫球蛋白是人体淋巴系统B细胞产生的蛋白，是能与特异性抗原起反应的抗体，其生物学功能主要是识别、清除抗原和参与免疫反应的调节[9]。但当呼吸道感染病原体后，IgG和其亚类产生能力不足，导致免疫功能下降。IgG主要成分为中和抗体，能直接灭活病毒和细菌，减少呼吸道炎症，静脉用丙种球蛋白（IVIG）能使IgG水平上升，加速患者恢复。丙种球蛋白制剂抗菌、抗病毒抗体范围广能有效提高抗感染效果。静脉注射丙种球蛋白在短时间内能使血压IgG浓度高达正常人水平的3～6倍，能有效提高免疫球蛋白尤其是IgG水平，对重症感染有较好的治疗作用，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用[10，11]。

3.2.4 营养支持治疗。患儿如果出现营养不良、胃肠功能差，食欲、免疫功能、器官功能低下，易于继发各种感染，使病程延长。本例患儿出现精神差、食纳差的情况下，临床药师参与会诊，建议医师予以静脉营养支持治疗，总热量为150卡路里，糖、脂肪各75卡路里，糖含量20 g，氮0.94 g，氮热比1∶170，糖浓度为8.3%。这能改善患儿全身营养状况，提高抵抗力，促进了疾病的治愈。氨基酸是蛋白质合成的最基本单位，复方氨基酸含有人体必需氨基酸和多种非必需氨基酸，有利于蛋白质的合成；脂肪乳剂在静脉营养治疗中具有重要的营养意义。复方氨基酸、脂肪乳剂合用，既可避免高脂血症发生，又可保证机体在消耗能量的同时利用氨基酸进行蛋白质的合成。

静脉营养治疗在临床应用应注意如下事项：①每日输入氨基酸量不宜过多、疗程不宜过长，防止其剂量偏大及溶液配方的某些不合理性而产生高氨基酸血症和高氨血症；过分依赖静脉营养可致胃、小肠和胰腺生长差和使萎缩的近端小肠黏膜双糖酶活性降低，因此患儿一般经静脉营养支持治疗2～4 d后，待食欲明显增加时，应逐步改为肠道供给营养为主。②合理掌握热卡/氨比值，为保证输入氨基酸最有效地用于蛋白质合成，必须供给充足的非蛋白质能量。③补充电解质。钾离子是细胞合成蛋白质过程中必不可少的，故一般在复方氨基酸注射液中加入氯化钾。同时注意维生素及微量元素的补充。④使用脂肪乳剂时避免与其他营养液混和。钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀。⑤输注脂肪乳时应避光，避免发生过氧化的连锁反应。

3.2.5 对症治疗。小儿急性支气管肺炎的对症治疗主要包括退热、化痰、止咳等。本例患儿使用布洛芬混悬滴剂（美林）退热，症状立即缓解。美林主要成分为布洛芬，是非甾体类解热镇痛抗炎药，为对症治疗药，用于解热连续应用不得超过3 d；用于婴幼儿使用安全，无不良反应，退热作用平稳，疗效确切，婴幼儿乐于接受。

世界卫生组织（WHO）儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，是小儿重症肺炎呼吸管理的首要问题。本例患儿采用吸入用布地奈德混悬液、盐酸特布他林雾化溶液、吸入用异丙托溴铵溶液3药以氧气驱动雾化加用盐酸氨溴索进行化痰止咳治疗。吸入用布地奈德混悬液是糖皮质激素，有较高的糖皮质醇受体结合力，抗炎效果强，能减轻支气管黏膜水肿，减少黏液分泌；盐酸特布他林雾化溶液是β2受体激动剂，主要作用于小气道的平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，可维持4～6 h；吸入用异丙托溴铵溶液是一种具有抗胆碱能活性的四价胺化合物，具有扩张支气管平滑肌、减少黏液分泌的作用，且对心血管系统作用较弱，出现峰值时间约在30～60 min，不良反应少且不易产生耐药，其作用部位以大、中气道为主，故与β受体激动药有协同作用，临床常作β2受体激动药的辅助剂，从而使支气管舒张作用增强并且持久。3药联合，通过驱动将药液变成细微的雾滴，到达终末细支气管，松弛支气管平滑肌，抑制内源性致痉物质的释放，减轻黏膜水肿，使气道畅通。雾化吸入使高浓度药物快速直接作用于病变部位，一般吸入10～15 min即可见效，咳嗽、喘息、呼吸困难明显改善，使烦躁不安的患儿得以安静，可维持长达6 h的功效；还能湿化呼吸道，促进痰液排出。此方法所需药量小，起效快，不良反应少，可迅速缓解咳嗽气促症状，缩短病程，并有利于改善肺功能，无痛苦，患儿易接受。本例患儿合用了盐酸氨溴索静脉滴注，由于盐酸氨溴索治疗安全范围大、剂量易于控制、毒副作用小，既能溶解黏痰中的黏多糖、黏蛋白纤维，促进痰液排出，又能促进肺成熟，尤其适用于较小婴儿的痰喘。采用盐酸氨溴索与“三联”雾化合用，既祛痰又平喘，临床症状、体征缓解较快。

4 体会

4.1 医师、临床药师、护士紧密配合，是提高急性重症支气管肺炎患儿治愈率、减少死亡率的有效措施

在急性重症支气管肺炎患儿抢救过程中，时间就是生命。当患儿入院后，临床药师就参与儿科的会诊和协助实施抢救治疗方案，使临床药师在第一时间内掌握了患儿的病情变化情况，在时间上把握了患儿抢救治疗的机遇。在制订药物治疗方案及用药监护中，医师、临床药师、护士配合默契，相互尊重，和谐协调，取长补短，组建了一个整体治疗团队。

4.2 临床药师参与临床药物治疗方案的制订与实施是关键

在抗生素选用方面，根据不少文献资料报道，哌拉西林/他唑巴坦对重症肺炎有效，但考虑包装剂量偏大（4.5 g/支），12岁以下儿童慎用，临床药师与医师一起讨论，选用了抗菌谱广、耐酶活性强且肾毒性较低的第2代头孢菌素头孢呋辛抗感染。同时选用了炎琥宁注射液抗病毒并联合免疫治疗、营养治疗、对症治疗等治疗方案，达到了及时、有效、经济、合理治疗的目的。临床药师在参与抗感染治疗过程中，首先要对患者的细菌感染情况进行评估，同时明确感染细菌的种类与药敏情况。诊断一旦明确，按照抗菌药物应用原则，针对不同患者病、生理情况制订个体化用药方案，要给予足量的敏感药物，同时规范给药次数与给药方法以提高疗效。治疗过程中坚持回访，重点在用药后的1～3 d，以3 d为周期进行评估，决定是否对抗菌药进行调整是关键。

4.3 实施药学监护是抢救治疗急性重症支气管肺炎患儿必不可少的手段

一个药物治疗方案的实施，它包含着药物的用法、用量、静脉注射滴速、剂量的调整、不良反应以及患儿病情改善程度等。在该患儿入院治疗64 h后，高烧未退，病情仍较严重的情况下，家属询问该药是否有效、是否更改药物时，我们临床药师和医师坚持按抗菌药物治疗的指导原则处理，耐心细致地观察患者，采用每天0.5 g剂量，q8h，滴速控制在40 mL·min－1及每天2次20 min雾化治疗、吸氧、免疫、对症治疗等。

4.4 药物治疗的剂量与疗程是重症支气管肺炎治疗方案的核心

对于重症患者，应每天对用药效果作出评价，无效或病情加重者，需重新全面评估患者病情，协同临床及时调整用药方案。头孢呋辛属于时间依赖型抗菌药物，当抗菌药物的血药浓度或组织浓度＞致病菌的最低抑菌浓度（MIC）时才有抗菌效应，＜MIC则细菌可再生长繁殖。当血药浓度＞致病菌MIC 4倍时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加，这种情况下血药峰浓度或药时曲线下面积（AUC）与杀菌作用关系不大，血药浓度＞细菌MIC或最低杀菌浓度（MBC）的接触时间是临床疗效的预测因素。即＞50%的给药间歇时间的血药浓度要能维持在细菌的MIC以上。因此，剂量不足且以qd给药时，其血药浓度＞细菌MIC的给药间歇时间不足，导致抗菌作用不足，改为足量多次给药后延长了血药浓度＞细菌MIC的给药间歇时间，从而提高了抗菌效果。

4.5 正确的雾化治疗方法直接影响雾化药物的疗效

雾化吸入治疗的患者，所用雾化量必须适中，如果湿化过度可致痰液增多，当危重患者神志不清或咳嗽反射减弱时，常因痰不能咳出而使病情恶化甚至死亡；如果湿化不够，则很难达到治疗目的。一些用于雾化吸入的药物，如痰易净、必嗽平、高渗盐水等可刺激支气管引起反射性支气管痉挛，对支气管哮喘的患者尤易发生，必要时预先或同时吸入支气管扩张剂，还要注意防止药物吸收后引起的毒副作用。当患儿2次雾化吸入，出现喉咙嘶哑时，临床药师应及时鉴别产生该现象的原因。临床资料表明，声嘶、咽部疼痛不适等是吸入用布地奈德混悬液常见的不良反应，并与雾化剂量有关，临床药师应通过调整雾化剂量，达到治疗目的，减少了不良反应。

操作前，检查雾化吸入器功能是否完好，有无漏气；操作过程中要注意保持喷雾器直立，禁忌倒立或倾斜角度过大，以防药液倒出。雾化治疗期间患儿取坐位或半坐位，应注意观察患儿的呼吸、脉搏等，如患儿呼吸急促，脉搏增快，口唇发绀，应立即停止吸入。雾化药液要现用现配，且抽取的药液一定要准确，以确保治疗效果。严格无菌操作，防止交叉感染。

临床药师在治疗前向家长介绍雾化治疗的注意事项及治疗的意义和效果，并鼓励和安抚患儿，消除或减轻其恐惧心理，使其接受并积极配合治疗，坚持床边监护，从而达到了扩张支气管、抗炎、镇咳、祛痰的满意效果，使患者免受或少受与药物有关的损害。72 h后，患儿体温恢复正常，其他症状也得到了缓解，14 d后痊愈出院。这一工作过程体现了临床药师坚持患儿的床边监护和在临床一线工作的实践价值。

4.6 临床药师深入临床，参与药学监护是增加知识、提高药物治疗水平的源泉

此病例的救治使我们体会到，药学知识必须应用于临床实践，在临床一线的工作中，才能体会到药物治疗的个体差异以及药物的不良反应等。临床医师、护士是临床药师的实践典范，临床药师将在人类疾病控制及抢救治疗中发挥潜在的不可估量的作用。

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