高血压社区干预探讨

王晓明 邱艳华 (吉林大学第一医院心内科，吉林 长春 3002)

高血压是严重危害人类健康的常见病和多发病，是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一〔1〕。我国高血压患病率较高，目前全国有高血压患者约1.6亿，控制率只有6.1%〔2，3〕。全世界成人中25% ～35%为高血患者，高血压患者总数大约9.72亿〔4〕。高血压本身和所引起的严重并发症给个人和社会带来了沉重的负担〔5〕。如不及时治疗可引起心、脑、肾等器官的并发症，严重的危及生命〔6〕。因此，控制高血压是防治心、脑血管疾病的关键，是降低心、脑血管疾病发病率，致残率和病死率的最有效措施〔7〕。有资料表明，心脑血管病的主要危险因素是可以预防或干预的，其中以控制高血压为重点的人群，综合防治是降低人群心脑血管病发病率和死亡率的重要手段〔8〕。

有研究表明，在人群范围内收缩压平均降低12～13 mmHg可以使各种原因所致的死亡率下降，这个下降值较舒张压降低5～6 mmHg所致的下降更为明显。对收缩压的重视将有助于进一步降低各种心脑血管事件的发生率。因此，进行全人群多方面的、综合的行为危险因素干预〔9〕，在社区中预防，在社区中治疗，以社区为基础，三级预防相结合是控制高血压发病率及高血压后遗症的根本措施。高血压的社区管理，对于提高我国居民整体健康水平有十分重要的意义〔10〕。我国高血压防治专家提出要调整高血压防治策略，从以大医院为中心，转向以社区为中心;从以医疗为重点，转向以预防保健为重点，综合治理各种危险因素，控制整体危险因素水平〔11〕。

1 发病因素及社区干预策略

高血压是一种慢性病，除遗传外，吸烟、高盐饮食、过度营养、缺乏体育锻炼、精神过度紧张等不良的生活方式与本病发生有密切关系。研究表明，对人群采取适当的干预，可明显降低高血压的发病率、致残率和死亡率〔12〕。高血压流行是一种群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明采取有效的社区干预是防治高血压病可行而有效的手段。社区防治应采用“高危人群策略”(对高血压病人进行检出、治疗减少并发症)和“全人群策略”(对辖区全体人群进行预防，减少发病)相结合的方法〔9〕。社区高血压防治计划的根本目的是:在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生;在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。我国高血压发病率、致残率、死亡率高，而知晓率、治疗率及控制率相对较低〔10〕，仅仅放在早期发现早期治疗上，仍不能解决高血压等慢性病的高发问题，要改变这种状况，其重要战略是以健康生活方式为主要内容的一级预防，完成这一任务最有效的方法是社区干预，通过社区全科医生有针对性的指导居民改变不良的生活方式来实现。由以城市为主转向城乡并举，强调高血压防治必须面向基层、面向社区、面向农村、面向人群，充分发挥和利用三级卫生保健网络，充分发挥基层医务工作者的积极性，调动全社会，结成高血压防治统一战线。

2 危险因素的控制和行为干预

2.1 加强健康教育 加强社区人群的健康教育，改变不良的生活方式。健康教育是指通过有计划、有组织的社会教育活动，促进人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康和提高生活质量。通过电视、广播、报纸等大众传媒进行控制高血压宣传。通过社区内的黑板报、宣传画以及聘请教育专家开展预防高血压病讲座、咨询等多种人际传播形式，在社区居民中进行形式多样的健康教育。内容包括什么是高血压，高血压的诊断标准、病因、诱发因素、预防和治疗、识别并发症的先兆。35岁以上的人应每年测一次血压;无论有无自觉无症状，血压升高都对健康有害，血压控制不好容易引起脑卒中和心脏病。使之对高血压的概念、危险因素及高血压的危害性有充分的认识。重点在于纠正社区居民中存在的“三低”(知晓率低、服药率低、控制率低)和“三不”(不规律服药、不难受不服药、不愿意服药)〔14〕。提高社区人群的高血压知识知晓率，改变不良的饮食、生活习惯，形成健康的生活方式，提高药物治疗的效果，将血压控制在正常范围内。通过健康教育，提高居民对高血压的认识，摒弃不良的行为方式，养成健康的良好生活习惯。

2.2 戒烟限酒 吸烟可以促进肾上腺释放儿茶酚胺，这类物质可以增加血小板黏滞度(易形成血栓)，增加血脂浓度(致使动脉粥样硬化)，促使心律不齐，甚至突然死亡。儿茶酚胺还可以造成心率加速、血压升高，心排出量增加导致冠心病发作。另外香烟中的尼古丁可直接收缩小动脉，使外周阻力升高，血压升高。但已养成吸烟恶习的人戒断却相当困难。戒烟应在提高思想认识，自觉自愿，心情愉快自觉配合的情况下才有良好效果〔9〕。不能强迫命令，否则适得其反。戒烟能否成功，固然与戒烟方法有一定相关，但主要还是取决于吸烟者的知、信、行态度，即毅力和决心。在社区内开展控烟活动，首先注重地方法律、法规的实施。加强公共场所禁烟的执法力度，禁止向未成年人销售香烟，创造控烟的社会支持性环境，杜绝任何形式的烟草广告。在特殊场所如学校、医院、商店、政府机关等公共场所，开展控烟活动均可以收到事半功倍的效果。尽管有资料表明少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈正相关，所以，高血压患者应戒酒。如饮酒男性每日饮酒的酒精含量应少于20～30 g，女性则应少于10～15 g。

2.3 合理膳食 关于食盐的流行病学研究表明，食盐的摄入量是影响血压随年龄的升高而升高的最重要的因素，这种血压的升高与同时出现的体液增加、钠泵抑制因子水平提高和钠-钾泵活动性降低有关〔15〕。中国人对食盐是比较敏感的民族，在高血压防治中应作为重点干预项目。使用“三日盐调法”，根据居民家中三日使用的盐和酱油量，以及进餐人数，比较精确的折合计划出居民每人每日的食盐的用量，使居民能够知道自身用盐量。减少膳食脂肪，补充适量蛋白质。有流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减体重，如能将膳食中的脂肪控制在总热量25%以下，连续40 d，可使男性收缩压和舒张压下降12%，女性下降5%。同时注意补充钾和钙，资料表明钾、钙与血压呈明显负相关，这一相关在研究中被证实〔16〕。多吃蔬菜和水果有益于高血压患者控制血压〔17〕，素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。国内外多项干预试验显示高血压患者合理膳食可有效控制血压〔18〕。

2.4 体育锻炼 古希腊人、现代医学之父希波克拉底曾说过:“阳光、空气、水和体育运动，这是生命和健康的源泉”。这句名言的精辟之处在于把运动和阳光、空气、水放到同等重要的位置，成为生命的基本必需。体育锻炼可以消除精神紧张，减少儿茶酚胺的分泌，从而减少对心血管的收缩作用，使全身肌肉放松，促进血液循环，改善微小动脉的功能。另外，运动可增强血管壁的弹性，增大了血管的管径，更丰富了毛细血管组织，为血液循环创造了良好条件，血流通畅，从而使血压有所下降〔7〕。在社区内兴建各种体育锻炼的器械设施，营造良好的锻炼环境，并利用公园、小区内的绿化地带等群众晨练场所，组织开展丰富多彩的全民健身运动，广泛发动社区群众，同时请专家指导锻炼的方式、强度，力争指导因人而异，有针对性、个体化。根据运动者的身体状况，气候条件，爱好和习惯选择适当的锻炼项目。首选大多数人所能接受的运动方式，如:快步走、慢跑、骑自行车、太极拳、门球、气功等。运动频率一般要求每周3～5次，每次持续30～60 min，以运动后自我感觉良好，保持理想体重为宜〔14〕。体育锻炼本着循序渐进，持之以恒的原则。

2.5 减轻压力 保持平衡心理 在高血压的各种危险因素中，心理因素占有相当重要的地位，高血压的发生发展及各种并发症如脑血管意外、心衰等都与社会心理应激所引起的过度紧张、焦虑、惊恐、悲伤、抑郁等情绪改变有关〔19〕。保持良好的心境几乎可以拮抗其他所有的内外不利因素。良好的心境使机体免疫机能处于最佳状态，对抵抗病毒，细菌及肿瘤都至关重要。调查发现，90岁以上的长寿者中，尽管膳食、爱好、起居习惯各异，但有一点是共同的，长寿者都是心胸开朗，性格随和，心地善良，乐于助人的。突然的心理应激可造成心动过速，血压过高，外周血管收缩，心律失常，直至室颤、猝死。这在临床上已屡见不鲜。即使是慢性心理压力，如工作负担过重，人际关系不和等也能通过促使血液黏度增高，血胆固醇、血糖升高而对心血管系统造成不利影响〔20〕。因此，保持健康的心态是控制血压的重要措施。

3 高血压的社区管理

高血压的防治是一项系统而繁杂的工程，仅仅放在早期发现早期诊治上，仍不能解决高血压等慢性疾病的高发问题。社区高血压的规模化、规范化的综合干预可降低高血压及心、脑血管并发症的发生。在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导的高血压防治，提高诊断水平，在社区内开展高血压普查，对检出的新、老病例进行分级管理〔21〕。一级管理:对血压≥180/105 mmHg者，或血压虽未持续≥180/105 mmHg，但伴有其他明显的危险因素或靶器官损害者、坚持2～4 w随访1次，每年复查1次有关化验，设立专病门诊，加强规律性降压治疗。二级管理:对血压维持在160～179/95～104 mmHg，无或仅有轻度的靶器官损害者，至少1～3个月随访1次，在加强健康教育基础上适当采取降压治疗措施。三级管理:确定为“临界性高血压”或高血压反应者(即一过性血压升高达到高血压诊断标准的)。3～6个月定期复查血压1次，以健康教育和非药物干预措施为主。这种管理模式可有效减少首诊血压漏测率，有效提高高血压管理率，有效提高高血压的控制率，有效减少高血压的危险因素。由全科医师上门提供服务，根据病人具体情况指导药物和非药物治疗。合理调整用药时间、剂量、服法，坚持小剂量联合给药，鼓励临床医生更积极的控制病人的血压，并且不能忽视控制病人的收缩压。针对患者的生活、行为方式，在开出药物处方的同时开出健康处方，指导患者改变不良生活、行为习惯，同时完成高血压的一、二级预防。全科医生和健康专家应创造条件，积极改善环境，并成为健康生活、行为方式的表率和倡导者。

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