以专业的药学知识促进临床合理用药——首届《中国药房》杂志“药学典型病案讨论学术会”会议纪要

晏妮，张健

（1.中国药房杂志社，重庆市 400042；2.上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海市 200092）

以专业的药学知识促进临床合理用药
——首届《中国药房》杂志“药学典型病案讨论学术会”会议纪要

晏妮1＊，张健2#

（1.中国药房杂志社，重庆市 400042；2.上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海市 200092）

编者按：烟花三月，春满江南。为推动我国药学典型病案的讨论与交流，促进临床药师深入临床，更好地为临床服务，以提高药物治疗疗效与降低药品不良反应，由中国药房杂志社主办，解放军第411医院承办的首届《中国药房》杂志“药学典型病案讨论学术会”于2011年3月15日下午在上海顺利召开，大会邀请到了上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任、《中国药房》杂志第二周刊主编黄仲义教授，上海交通大学附属第六人民医院药剂科郭澄主任，上海交通大学医学院附属新华医院药剂科张健主任，第三军医大学大坪医院药剂科孟德胜主任，解放军第411医院药剂科卞俊主任等出席会议，对“药学典型病案”进行了报告和点评，数十家上海地区医院的药师和医师到场听取报告并参与讨论。现节录精髓，整理如下。

1 黄仲义（上海市静安区中心医院药剂科）：2例抗菌药物合理应用病例分析

1.1 抗菌药物合理应用的评估标准

（1）最高疗效：包括临床评估和实验室评估；（2）最大安全性：不仅要关注药物直接损害，同时要关注药物间接损害；（3）合理性价比。

1.2 影响抗菌药物合理应用的主要因素

（1）诊断偏差；（2）抗菌谱选择不当；（3）治疗方案不妥：包括未考虑病员特殊情况和未考虑药物特点；（4）安全性评估不足。

1.3 1例头孢哌酮与癫痫相关不良反应的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计

陆某，60岁，男性，诊断：（1）高血压3级极高危组；（2）良性肾动脉硬化CKD5期；（3）继发性癫痫；（4）导管感染，肺部感染；（5）菌血症（不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA））。

分析癫痫病因，排除药物性脑病（头孢哌酮与碳青霉烯类）。虽本例为不动杆菌导管相关性感染，但为终末期肾功能衰竭患者，动静脉造瘘失败，为维持生命无法拔除导管，故建议加大复方头孢哌酮用量（从3.0g，q12h，改为3.0g，q8h）。因考虑终末期肾功能衰竭进行血液透析患者，在血液透析日血液透析时给复方头孢哌酮后舒巴坦无蓄积，血液透析结束后舒巴坦可蓄积（t1/2β可延长至12～15h，体内血液透析可达5.0μg·mL－1左右）。此浓度足以对头孢哌酮起到增效，故设计方案为血液透析日复方头孢哌酮3.0g，q8h；非血液透析日改用头孢哌酮2.0g，q12h。因痰培养见MRSA、白色念珠菌及胸片示肺炎，故采用万古霉素500mg，q48h，氟康唑400mg（透析日）。6d后患者体温开始下降至38℃，癫痫消失，第2天起静睡，体温正常，同日血象白细胞计数及中性粒细胞均下降，1周后意识清楚，体温正常，经复查血培养、胸片等后出院，门诊随访继续维持血液透析。

发现药品不良反应是处方点评中的一项重要内容，否定药品不良反应亦是一项重要内容，均应予以关注。利用药动学知识及参数与药效学相结合，应用于临床实践中以提高疗效、降低药品不良反应更是一项重要工作。要做到药物合理使用及降低处方费用绝不是单纯靠控方、限药能实现的，而是需要一支高素质、高智商临床药师队伍，直接参与临床一线药物治疗，为临床医务工作者药物治疗负起参谋、助手与辅导员职责。

1.4 1例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗临床体会

张某，48岁，男性。诊断：（1）急性阻塞性化脓性胆管炎；（2）感染性休克；（3）真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌）。

在确诊白色念珠菌败血症前，由于病原体不明，先后应用呋西地酸500mg，q8h；美洛西林5.0g，bid；美罗培南。后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡肟与利奈唑胺及氟康唑100mg，qd，用药3d。明确病原体后，采用大剂量氟康唑：首日1.0g，第2～4日800mg，第5日600mg，再降至常规量400mg共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转阴后：停用。分泌液培养为大肠埃希菌，将第4代头孢菌素更换为复方氧哌嗪青霉素4.5g，q6h，治疗3d，再4.5g，q8h，治疗8d。

本例抗菌药物选用较杂，无针对性，用药思维不清，选药随意。应用抗菌药物必须有明确逻辑思维，需考虑下列几点：（1）经验治疗中需考虑可能病原体，选用相应抗菌药物；（2）应考虑患者全身状态；（3）应考虑选用药物体内分布，是否与感染器官有分布同步性；（4）应考虑所选药物最常见不良反应，患者能否耐受及与患者基础疾病相关性（是否会加重基础疾病）；（5）应选用合适剂量与合适给药方案；（6）抗真菌药物现主张抢先治疗。

1.5 小结

从抓合理用药着手，建立一支高度业务水平临床药师队伍，协助与辅导医师进行药物治疗，这是当前医疗体制改革的一个主要方面，宜及时抓好，充分重视，积极落实。

2 张健、李莉霞（上海交通大学医学院附属新华医院药剂科）：1例胆管癌根治术后患者持续高热的案例分析

2.1 肿瘤发热患者抗感染的经验治疗

5d前，患者无明显诱因发热、腹胀、食欲减退、无咳嗽咳痰、小便混浊，体温最高达41℃。近3d反复出现寒战、怕冷不适，体温高达40℃。查体有肝区叩击痛。患者白细胞正常，中性粒细胞百分比83.1%，C反应蛋白（CRP）160mg·L－1，结合患者病情高度怀疑肝胆系感染，待完善相关检查以明确感染灶。建议医师立即经验性给予亚胺培南/西司他丁钠治疗。

对住院肿瘤患者感染的病原菌分析，结果显示病原菌总检出率为75.4%，革兰阴性菌占60.8%，革兰阳性菌占28.9%，真菌占10.3%。主要致病菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等，对大多数抗菌药物耐药。可见，肿瘤患者感染的致病菌以阴性杆菌为主，细菌耐药性明显增强。

肿瘤患者的感染最好根据病原菌选择药物及治疗方案，但临床上有时感染灶隐蔽，坐等分离出病原菌才开始给予治疗往往失去了挽救患者的最佳机会，因而需要经验性抗菌药物治疗。亚胺培南/西司他丁钠可用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染和需氧/厌氧菌的混合感染以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验性治疗。该患者在亚胺培南/西司他丁钠治疗3d后体温有下降趋势，第5天患者低热，故判断感染治疗有效，该患者感染性发热趋势明显，并且主要是革兰阴性菌感染为主，继续该方案治疗，当病情稳定时考虑降阶梯治疗。

2.2 肿瘤热和感染热的判别

肿瘤热的临床表现一般有以下几种：（1）发热一般以低热为主，呈间歇式持续状态，时间长短不一；（2）患者一般无明显消化不良、食欲减退症状（消化系统肿瘤除外）；（3）患者常伴有头晕、乏力、体重减轻、盗汗等；（4）肿瘤热在应用有效的抗肿瘤药治疗或手术切除后可自行消退；（5）患者应用抗感染治疗无效，应用非甾体消炎药常有效。

该患者入院前后高热，最高达41℃，发热无规则，疲倦乏力，食欲减退，腹部胀闷，未进行化学治疗，中性粒细胞百分比偏高，CRP值高；门诊抗感染治疗效果差，使用非甾体消炎药退热效果不理想。综合以上因素，肿瘤热可能性较小。

CRP升高的临床意义包括：（1）在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗死、手术创伤等疾病发作后数小时迅速升高，病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关；（2）CRP与白细胞计数（WBC）等存在正相关；（3）CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断；（4）恶性肿瘤患者CRP大都升高。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。

可见，CRP不能作为鉴别肿瘤热和感染热的特异指标，还需结合患者的临床症状、实验室指标、影像学检查等综合判断是何原因引起的发热。该患经抗感染治疗后CRP渐进性下降，与感染得到控制密切相关。

该患经过抗感染治疗10d后，CT检验高度怀疑肝脓肿。肝脓肿临床症状的发生率分别是发热（100%）、寒战（80%）、右上腹痛（80%）。该患者本次入院前持续高热，并伴有寒战、腹胀不适、食欲减退，经抗感染治疗后保持低热状态达15d余，上腹部CT肝右叶蜂窝样改变，首先考虑脓肿。该患者不同意局部穿刺，但结合病情该患者肝脓肿诊断较明确，后续以肝脓肿治疗。

降钙素原（PCT）水平对排除恶性肿瘤患者合并感染很有意义。PCT在细菌感染时显著升高，而在非细菌感染时不升高或轻微升高，且增高程度与感染的严重程度呈正相关。

对恶性肿瘤发热患者进行PCT检测的研究显示：PCT在明确诊断败血症的患者中阳性率93.75%，在非败血症感染的患者中阳性率70.48%，确诊肿瘤热的患者中阳性率6.06%，两者具有显著统计学差异。同时其中的33例发热患者经多种抗菌治疗无效，但手术切除肿瘤或化疗后热退，其中只有2例PCT阳性，PCT阴性率为93.94%。

2.3 小结

肿瘤患者发热时应结合患者临床表现、实验室检验指标及影像学检查等综合判断发热的原因，并决定是否使用抗菌药物、使用何种级别抗菌药物，在治疗过程中逐渐明确感染部位、寻求感染依据，为是否继续抗感染治疗提供支持。

3 郭澄、杨黎（上海交通大学附属第六人民医院药剂科）：1例唑类抗真菌药联用他克莫司致肾功能损害病例报告

3.1 药物相互作用（DI）

DI是同时或在一定时间内先后应用2种或2种以上药物后，药物在机体内因彼此之间的交互作用而产生的复合效应。DI的表现形式为：（1）药品不良反应（ADR）（增加发生频率或强度、罕见ADR）；（2）疗效改变（药动学不良相互作用）。DI和ADR可不同时、不同体发生。与ADR相比，DI可避免或可控制。

3.2 DI与ADR

ADR的发生率与用药的种数呈非比例上升，6～10种药物发生率为7%，而16～20种药物发生率为40%。考察ADR的发生率可以估算DI的发生比例。中国目前缺乏相关的流行病学调查，DI占ADR的7%。我国因ADR而住院的占总住院患者的0.3%～5.0%，住院患者ADR发生率为10%～20%，保守推测我国住院患者的不良DI发生率在0.7%～1.4%之间。DI发生率统计不准确主要有以下原因：临床上报的ADR内容不完整或漏报；临床工作繁忙，患者用药后的不适主诉得不到充分重视，丢失DI信号；临床担心承担DI后果而隐瞒不报；临床不能准确识别DI；门诊患者依从性差，自行停药或加药而无法识别处方药物是否存在DI。

DI理论发生率高，但有临床意义的发生率相对较低，原因有：其他代谢途径提供代偿；药物安全指数较大，治疗窗范围宽；被一般ADR混淆；被所患疾病的临床症状掩盖；被患者服用药物对症治疗或抑制；其他一些未知的原因。

针对DI，临床药师的相关工作有：院内合理用药知识讲座，处方点评，病区药学监护，门诊用药咨询，电子预警系统建立与更新，全民合理用药知识普及。

3.3 临床病例分析

中年男性，肝移植术后5个月，使用免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、他克莫司、泼尼松）。咳嗽、咳痰、发热10d。痰培养：白色念珠菌。诊断为实体器官移植患者真菌感染。应用氟康唑治疗4d后疗效不佳，尿酸（URIC）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（CREA）、他克莫司（TaC）浓度升高，转入重症监护病房（ICU）。临床药师分析为不良DI（氟康唑与TaC）。换用卡泊芬净、降低TaC剂量、血液透析后，URIC、BUN、CREA、TaC浓度改善，感染症状得到控制。无潜在不良DI（卡泊芬净与半剂量TaC）。30d后 URIC、BUN、CREA、TaC浓度改善，感染症状控制良好，停止血液透析，转出ICU。应用伏立康唑与半剂量TaC，并进行血药浓度监测。

3.4 经验总结

关注DI，避免ADR的发生，应做到：早期预警、正确判断、及时处理、密切观察。

4 温悦、孟德胜（第三军医大学大坪医院药剂科）：2例应激性溃疡预防用药合理性分析

4.1 应激性溃疡（SU）定义及防治建议

SU是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性消化道糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。SU出血（SUB）的预防效果直接影响原发病的预后，因而预防SUB的发生尤为重要。

我国2002年提出SU防治建议：SU重在预防，对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。常用的药物有质子泵抑制剂（PPIs）、H2受体阻滞药（H2RAs），除此之外还可选用氢氧化铝、碳酸氢钠等酸中和剂，同时应加服硫糖铝等黏膜保护剂，用药时间不少于2周。对严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后静脉滴注PPIs，使胃内pH值迅速上升至4以上。

从用药结构上以PPIs为主（95.94%），其中又以注射用PPIs为主（80.48%），而 H2RAs（2.34%）和胃黏膜保护剂（1.71%）用量较少。

4.2 用药分析

对1例脑膜瘤患者和1例左上肢离断伤患者预防SU医嘱的用药必要性、用药时机、术后给药方案合理性、给药剂量及药物配伍等方面进行讨论和分析，具体如下。

SU来势凶险，严重影响患者始发病的治疗和预后，预防性用药是非常必要的，PPIs抗酸作用强，在SU的防治过程中发挥了巨大作用，是临床上最常用SU预防用药。PPIs主要在肝脏通过细胞色素P450酶系代谢，因此凡通过该酶系代谢的其他药物不能排除与之有相互作用的可能性。泮托拉唑是继奥美拉唑和兰索拉唑后的第3种PPIs，具有高选择性和高稳定性，与奥美拉唑比最为显著的特点在于对细胞色素P450酶系的亲和力较低，并有Ⅱ期代谢途径，故其他通过该酶系代谢的药物与泮托拉唑的相互作用较小。

PPIs特异性作用于胃黏膜上皮壁细胞，可抑制壁细胞H+/K+-ATP酶的活性，减少基础胃酸分泌与各种刺激引起的胃酸分泌，而H2RAs只能阻滞壁细胞上的组胺H2受体，壁细胞对胃泌素和乙酰胆碱的刺激仍可产生效应，故其抑制胃酸分泌的强度及持续时间均不如PPIs。根据该类药物的作用特点，在使用该类药品时选择恰当的时机，采取恰当的给药方法才能发挥其最佳效能。

PPIs制剂价格相对昂贵，且有许多研究认为H2RAs与PPIs在预防SU的出血率及死亡率方面无差异。注射用泮托拉唑钠和注射用奥美拉唑钠是使用最为广泛的2个品种，且每日治疗费用均在50元以上；其次为口服剂型泮托拉唑钠肠溶胶囊和兰索拉唑肠溶片，日均费用10元左右。另一类抑酸药H2RAs中使用最多的为西米替丁注射剂，其日均费用仅为0.68元。从药物经济学角度出发，SU的防治应采取多种手段，目前临床治疗存在用药单一的问题。建议患者能自由饮食时尽量采取口服给药方式，并尽早回复胃肠道营养。

但亦有临床观察发现在危重症患者中，PPIs制剂预防SU效果明显优于H2RAs，因此建议在预防SU时根据病情的严重程度选择不同的抑酸药，危重患者应用PPIs预防SU较为合适，但病情改善后应尽早调整为H2RAs。

我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征。美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。而我院SU预防用药疗程多维持至患者出院前，这仍是值得我们研究和商榷的临床用药问题。

R969.3

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1001-0408（2011）18-1633-03

＊助理编辑。研究方向：编辑学。电话：023-68586827。E-mail：yn@china-pharmacy.com

#通讯作者：副主任药师。研究方向：临床药学。电话：021-55571861。E-mail：zj_boss@126.com

2011-04-20）