高龄颈椎病术后并发急性认知功能障碍41例原因分析

邵高海 焦春燕 钟 斌 李 波 余 雨 王群波 (重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆 402160)

临床观察发现高龄颈椎病患者手术后并发急性认知功能障碍的病例有日益增多的趋势。有文献报道老年住院病人谵妄发生率为 60%〔1〕，ⅠCU 高达 80% 的病人出现谵妄症状〔2〕。因术后发生急性精神障碍需要延长住院时间，增加医疗费用，使患者康复延迟，甚至并发其他严重的并发症。也增加了患者家属的精神压力，由此可能诱发一些医疗纠纷等。因此有必要探讨高龄颈椎病术后发生急性认知功能障碍原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，男28例，女13例。年龄60～88(平均72.2)岁，其中60～69岁21例，70～79岁15例，80～85岁3例，85～88岁2例。麻醉均选择静脉加吸入复合麻醉，经前路减压椎体次全切除植骨融合、钢板内固定术，其中钛笼支撑融合内固定28例，自体髂骨植骨融合内固定3例，同种异体脱蛋白骨植骨融合内固定5例，纳米羟基磷灰石人工椎体5例。因后纵韧带钙化或骨化后行部分切除13例。所有患者入院时神志清楚，对答切题，均否认精神病史和老年痴呆病史。3例有脑栓塞病史，但入院时均无脑部神经损伤的症状和定位体征。有高血压史11例，有糖尿病史5例，同时有高血压和糖尿病史6例。

1.2 临床特点 症状发生后均请精神科医师会诊，并行头颅CT和(或)头颅MRⅠ检查，排除器质性病变。精神症状通常发生在术后第2天或第3天，起病急，多在夜间发生，有昼轻夜重的特点，一般持续3～5 d。临床以谵妄和躁狂为主要表现。谵妄主要表现为:①定向障碍(7例)，包括时间、地点、人物定向障碍;②记忆障碍(6例)，以即刻记忆和近记忆障碍明显;③感知障碍(5例)，以视错觉视幻觉常见，其内容常带恐惧性;④精神行为改变(7例)，表现为:睡眠紊乱、尖叫、大喊、漫骂、呻吟等，坐立不安或不活动，易激惹。躁狂主要表现为情绪高涨(3例)，言语增多(7例)，活动增多(5例)，大多不伴有躁狂的攻击行为，偶有被害妄想(1例)。

1.3 处理 立即将患者转移到环境舒适，安静的病房居住;动员其家属多与患者交谈，合理安排睡眠，尽可能创造一个患者觉得很熟悉，很温馨的生活环境。积极处理低氧血症，改善脑代谢。改变体位，将患者保持在30°斜坡位。纠正酸碱和电解质紊乱。加强支持治疗和心理护理。积极进行对症处理。对急性期患者，口服“奥氮平”逐日加量，直至症状控制为止，补充维生素。患者恢复后对其进行健康宣传教育。

1.4 结果 所有患者在精神症状发生3～5 d后完全得到控制，但不能记忆急性发作时情景。所有病例随访都在6个月以上，精神症状从未复发。

2 讨论

高龄颈椎病术后并发的认知功能障碍是一种急性认知功能障碍，以觉醒水平和认知功能紊乱为主要特点，常见症状包括意识清晰度下降，激越，视幻觉，思维紊乱，定向和记忆障碍等。尤其以老年，重症监护病房和术后多见。其发生机制目前不清楚，这可能与高龄患者社会角色的转换导致情感障碍等多因素有关。

2.1 患者自身因素

2.1.1 心理因素 朴松林等〔3〕在进行高龄老人社区卫生服务需求调查发现，离婚或丧偶选择卫生上门服务的仅6.5%，而婚姻状况良好的达19.4%;离婚或丧偶选择选择健康教育的仅3.2%，而婚姻状况良好的达13.9%。本组发生情感障碍因丧偶独居，经济条件差的比例占25%(16/41)。鼓励老人多参加社会活动，子女要主动分担父母的孤独与寂寞，尤其对丧偶独居的老人显得尤为重要。手术麻醉复苏后，应尽快回到病房与其子女，亲友见面，给其轻松，熟悉的环境，减少其紧张，恐惧的心理。另外应有专人护士护理，进行心理疏导。

2.1.2 心、脑、血管因素 Yoon等〔4〕研究也证实颈动脉狭窄与认知功能障碍发生密切相关，并认为是颈动脉失去对脑血流的调节能力所致。高龄颈椎病患者，大多有不同程度颈动脉狭窄、动脉粥样硬化，血液黏滞度增加，脂肪微粒的存在等因素，使血管调节功能受损，携氧能力下降。在颈椎手术的打击下，其血管调节功能进一步下降，造成脑组织供血不足，引起脑细胞损害而并发精神症状。高龄颈椎病患者，中枢神经系统大多退变，对手术创伤的耐受能力明显下降，术中可能因短暂的或一过性的低血压(如麻药引起短暂血压下降等)，都会造成脑细胞的缺血缺氧而诱发精神症状。另外患者术后因代谢物滞留和通气功能障碍引起电解质紊乱和酸中毒等发生脑缺氧，脑水肿而引起精神症状。

2.1.3 自身的基础疾病 Kuo等〔5〕研究表明:糖尿病和高血压都是认知功能损伤的独立危险因素。糖尿病容易发生血管病变，从而使血管调节功能受损，且血糖浓度异常影响脑组织能量代谢而诱发精神症状。Ryan等〔6〕通过药物键入控制糖尿病患者代谢紊乱可提高患者的工作能力。反之高血糖引起代谢紊乱可以导致患者学习能力，理解能力，判断能力下降，甚至出现神情淡漠，反应迟钝等精神症状。大脑对血糖能量完全依赖血葡萄糖供应，因此大脑对血糖浓度的变化很敏感。Bucerius等〔7〕研究显示脑氧代谢异常与术后精神障碍密切相关。高血压，虽然脑血管调节功能仍然存在，但压力-血流曲线右移，一旦发生低血压，低灌注，都可以引起全脑或局灶性脑缺血而诱发精神症状。患者既往有高血压与糖尿病等疾病病史容易发生。

2.2 术前不合理扩容 术前1 h给患者快速输入1 000～1 500 ml液体稀释血液，以减少血红蛋白的丢失。因此术前输入含盐少和(或)不含盐的液体。容易导致高容量性的低钠血症。一方面导致血液稀释渗透压降低，细胞内外液容量积聚增加，因中枢神经系统被限制在一定容积的颅腔和椎管内，细胞内外液容量积聚增加时，脑细胞的肿胀和脑组织的水肿使颅内压升高。颅内压升高，可以出现淡漠，神志混乱，嗜睡等精神症状。另一方面血液过度稀释，血红蛋白携氧能力下降，加重了脑组织的缺血缺氧，加重脑水肿，形成恶性循环。另外低钠血症发生到一定程度后，本身也要出现精神症状。因此术前扩容，要注重晶体和胶体补充的平衡以及钠盐的补充。

2.3 药物作用

2.3.1 胃黏膜保护剂 由于高龄病人胃肠道功能差，本身合并胃肠道疾病，加之术后使用皮质激素等因素。为预防应急性溃疡，大用都要用胃黏膜保护剂，H2受体阻断药如“西咪替丁”和“雷尼替丁”都可以引起嗜睡，焦虑，定向力障碍，幻觉，躁狂等精神症状。静脉使用质子泵抑制剂如“奥美拉唑”。高效质子泵抑制剂能引起头痛，头昏，感觉异常，嗜睡甚至可逆精神错乱，攻击行为，幻觉，抑郁等精神症状。

2.3.2 喹诺酮类抗生素 因高龄颈椎病患者大多合并呼吸系统疾病，因喹诺酮类抗生素抗菌谱广，又不容易产生耐药，常作为首选。多数学者认为是通过抑制γ-氨基丁酸(GABA)的受体来抑制GABA作用，GABA是大脑中最终要最重要的中枢神经系统抑制剂，大脑的兴奋活动需要抑制剂来平衡，否则就会出现烦躁不安，容易愤怒等精神症状的发生。喹洛酮类抗生素可以产生精神症状，高龄病人应慎重选择使用这类药物。GABA在大脑内由谷氨酸和维生素B6合成，补充谷氨酸和维生素B6有利于精神症状的恢复。

2.3.3 糖皮质激素 与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构和功能的变化〔8〕。研究发现长期给予有齿动物糖皮质激素可出现海马结构CA区神经元树突的萎缩和记忆力的下降。老年人在手术创伤的刺激下，皮质醇过度分泌而影响海马功能而出现谵妄症状。本组资料也证实了这一点。为减少手术对脊髓的干扰和减轻水肿，粘连的发生，所有患者术后都应用大剂量糖皮质激素激素冲击治疗而诱发精神障碍。脊髓损伤应用大剂量糖皮质激素冲击治疗本身存在争议，作为颈椎病术后常规使用是否应慎重，值得商榷。

2.4 术后患者的体位 高龄颈椎病患者肌肉，韧带松弛，手术后采取平卧位，松弛的肌肉后移，使咽喉部气道变得狭窄，导致通气功能障碍，大脑缺氧而诱发精神症状。尤其是颈部粗短肥胖，手术前有打鼾症状患者，发生率更高。常规将患者体位在手术后保持30°斜坡位，3 d后端坐位，患者发生精神症状明显减少。其原因可能有:斜坡位有利于切口引流，减少了血肿形成的机会，从而减少了血肿对气管的压迫，减少了脑组织缺氧。一定程度上减少了舌根后坠，保持呼吸道的通畅，保证了脑组织供氧。有利于痰液排除，减轻气道阻塞，增加气体交换。改善脑组织缺氧状况。

2.5 急性期对症治疗 “奥氮平”能很快控制急性期发作的精神症状是肯定的，但其用法有争议。有主张逐日加量直至到控制住症状为止，有的主张冲击治疗。有研究表明〔9〕，“奥氮平”冲击治疗法的锥体外系反应的发生率和严重程度都很低，副反应轻而少，受试者没有出现过度镇静的情况。说明冲击治疗是安全的。本组资料都是从较低剂量开始，逐日加量的方法。即所有患者均从1.3 mg，即1/4量开始，逐日按1/4量增加，直到控制症状为止。一般在2.5～3.75 mg就能控制症状，很少超过5 mg的，本组仅2例使用5 mg的量。笔者认为对于高龄患者要考虑其代谢功能的降低，可能发生过度镇静，抑制呼吸，出现难以预料的后果，另外患者既往都没有用过抗精神病的药物，且术后并发急性认知障碍，均非器质性，应从小剂量开始更安全。经积极处理，症状多在3～5 d得到控制，随访近期疗效和远期预后均很好。

1 刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程〔M〕.北京人民军医出版社，2005:25-30.

2 Ely EW，Ⅰnouye SK，Bernard GR，et al.Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ⅠCU)〔J〕.JAMA，2001;286:2703-10.

3 朴松林，李小学，朱湘竹，等.农村高龄老人社区卫生服务需求调查〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(3):356-7.

4 Yoon BW，Bae HJ，Kang DW，et al.Ⅰntracranial cerebral artery disease as a risk factor for central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery〔J〕.Stroke，2001;32(1):94-9.

5 Kuo HK，Jones RN，Miberg WP，et al.Effect of blood pressure and diabetes mellitus on cognitive and physical functions in older adults:a longitudinal analysis of the advanced cognitive training for independent and vital elderly Cohort)〔J〕.J Am Geriatr Soc，2005;53(7):1154-61.

6 Ryan CM，Freed MⅠ，Rood TA，et al.Ⅰnproving metabolic control leads to better working memory in adults with type2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2006;29(2):345-51.

7 Bucerius J，Gummert JF，Walthert Y，et al.Ⅰmpact of diabetes mellitus on cardiac surgery outcome〔J〕.Thorac Cardiouasc Surg，2003;51(1):11-6.

8 Gaudreau JD，Pierre G.Fast systematic and continuous Delirium Assessment in hospitalized patients:The Nursing Delirium Screening Scale〔J〕.J Pain Sym Manag，2005;29:368-75.

9 张 玲，蔡焯基，王传跃，等.奥氮平口服冲击治疗法与氟哌啶醇肌注治疗精神病激越状态的随机开放性对照研究〔J〕.中国神经精神病杂志，2008;34(4):243-4.