论沉脉亦主表＊

王四平，吕淑静，李士懋△

(1.河北医科大学中医学院，石家庄 050091;2.石家庄桥西医院，石家庄 050051)

俗皆云浮脉主表，表证脉浮，六淫外袭，脉皆当浮。然我们临证既久，悉心体察，发现表证初起，脉多不浮，反以沉者为多见。固然，正虚外感之人，脉可不浮;然素体健壮者，外感初起脉亦多不浮。表证初起，尤以沉紧多见。究其原委，盖因邪气闭郁使然。

阴邪袭于肌表者，以阴邪其性凝泣收引，腠理闭郁，经脉不畅，气血不能外达，故脉不仅不浮，反而见沉。如《四诊抉微》云:“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云:“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”张景岳云:“其有寒邪外感，阳为阴蔽，脉见沉紧而数，及有头疼身热等证者，正属表邪，不得以沉为里也。”清末叶霖亦言沉脉不仅主表，在《脉说》云:“沉虽里脉而亦主表，盖寒重者阳气不能外达，脉必先见沉紧，是沉脉不可概言里证也。”又云:“更有表邪初感之际，风寒外束，经络壅盛，脉必先见沉紧，或伏或止，亟投疏表之剂，则应手汗洩而解。”

新感温病初起，邪袭肺卫，以温邪为阳邪，阳主动，又邪袭卫分，脉本当浮。但征之临床，发现温病初起，脉亦多不浮，反而以沉为多见。何以温病初起脉亦多沉?因温邪上受，首先犯肺，肺气膹郁，气机不畅。温邪蕴阻于肺而为热，卫阳不宣而恶寒，气血不得外达而脉沉。故虽为温病初起，脉沉乃理势然也。由此可知，沉脉主表。

当然，并非表证始终不见脉浮。当外邪化热，热郁而伸时，鼓荡气血外达，脉方见浮。若热势进一步亢盛，则气血为热所迫而外涌，脉不仅浮且呈洪数之象，此时已由太阳传入阳明，或由卫分传入气分。正如张秉成在《脉诊便读》中云:“风寒在表，寒气骤加，正气为其所遏，脉反见沉，但脉虽沉，必兼有头痛恶寒之表症，不久阳气外发，则仍浮矣。”同样，姜春华老先生亦云:“凡初病恶寒，脉多沉紧不显浮大，迨热渐增，脉渐浮，若发热逐渐增盛，其浮必与他象相兼，如数、洪等。[1]”

浮脉主表，似乎成为亘古不易之定论，所以脉浮与否成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证，当知表证初起脉并不浮。那么表证当如何判断呢?判断表证有无的主要标志当是“恶风寒”，有一分恶寒便有一分表证。《伤寒论》3条:“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”当然，热郁、阳虚皆可恶寒，但与表证之恶风寒有别。表证之恶风寒，尚须具备以下特点:一是发病初起即有恶风寒;二是恶寒与发热并见;三是表证不解则恶风寒不除;四是发热恶风寒的同时，伴有头身痛、鼻塞咳嗽等症。有符合上述特征的恶风寒就有表证存在，无此特征的恶风寒则非表证，所以表证存在与否不以脉浮、脉沉为据。

典型病例:马某，男，5岁，1995年1月28日傍晚初诊。上午开始发热，傍晚烧至39.5℃，须臾再测复升至39.7℃，手足凉、无汗、头痛、恶心、流涕、舌略红苔白，脉沉而躁数。两代单传，举家惊慌，急欲住院，又届春节，亦颇踌躇。余告勿虞，不必住院，及时服药即可。因其脉虽沉数而躁，但躁急未甚，中有和缓之象，料不至有大变，给予新加升降散:僵蚕8g，蝉蜕 3g，姜黄 5g，川军 4g ，豆豉 10g ，焦栀子 6g，连翘12g，薄荷 5g，竹叶 4g，2剂。嘱 4h服 1煎，温复，避风寒。翌晨再诊，前半夜服2煎后已通身见汗，身热渐降，肢端转温。后半夜汗出不断，今晨身热已退，脉亦趋静，已思食。因脉未全静，余热未靖，嘱将所剩1剂服完。次日已外出玩耍，一如往昔。

[1]姜春华.对脉学上若干意见的探讨[J].上海中医药杂志，1964，(4):34-36.