头孢类抗生素对根除失败者幽门螺杆菌药敏情况的研究

陈国裕 陈锡美 沈洪亮 徐洁萍 周爱群

（1 上海市浦东新区人民医院消化内科，上海 201200；2 同济大学附属同济医院消化内科，上海 200070）

1983年澳大利亚学者Marshall和Warren发现并阐述了幽门螺杆菌在消化性溃疡和胃炎发病中的作用。20余年来的基础和临床研究已证实幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是引起慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌等疾病的最重要的原因。Hp感染后自发清除少见，因此根除Hp是治疗这些疾病的首要原则。近年来，由于根除Hp治疗方案的不正规应用以及抗生素滥用导致的细菌耐药等原因，导致Hp对多种抗生素的耐药率明显上升。Hp对抗生素耐药是导致根除治疗失败的主要原因。因此，寻找新的抗生素用于抗Hp治疗显得尤为迫切。头孢类抗生素对革兰阳性球菌和阴性杆菌均有良好的杀灭作用，它们口服吸收良好而且副作用轻微。我们选取了头孢呋辛、头孢克肟和头孢丙烯3种抗生素，对从初次根除失败者胃黏膜中分离、培养出的Hp菌株进行了体外的药敏试验，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

入选标准：在2009年9月至2011年4月间，选取了患有糜烂性胃炎、消化性溃疡和胃癌等初次根除Hp治疗失败的患者62例。其中男性39例，女性23例；糜烂性胃炎32例，消化性溃疡27例，胃窦癌3例。这些患者初次抗Hp治疗时服用的药物包括：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星等一线抗Hp药物。

1.2 研究方法

1.2.1 标本采集和保存

在所选取患者复查胃镜过程中，取患者胃窦部距幽门口5cm内黏膜进行快速尿素酶试验，若呈现阳性，则再取胃窦部黏膜1块，置于以蛋白胨、胰蛋白胨及甘油为主要成分的冻存液中保存于-70℃冰箱中。收集一定数量标本后进行集中解冻培养。将解冻后的胃窦黏膜于无菌操作台内研碎后，用接种环将组织在7%羊血的Columbia培养基上涂布，微需氧、37℃培养7d。观察Hp菌落生长，呈透明针尖样（直径1～2mm），传代一次，微需氧培养3d用于药敏试验。

1.2.2 药敏检测

从微需氧培养3d的血平板上刮下Hp菌株，悬浮于无菌生理盐水中，用移液枪混匀，制备浓度为107CFU/mL的Hp菌液。将头孢呋辛、头孢克肟和头孢丙烯3种抗生素分别成倍稀释为从0.0625mg/L 至8mg/L的8种浓度。用27孔细菌多点接种仪将细菌接种于含不同浓度的抗生素平板上，晾干2min，培养3d，读取最低抑菌浓度（MIC）值。在每块平板上包括ATCC43504 Hp标准菌株作为质控菌株。并且准备不含抗菌药物的培养基作为阳性对照，阳性对照培养基上应出现接近融合的生长。

1.2.3 结果判定

琼脂稀释法结果记录抑制细菌生长的抗生素浓度值，即最小抑菌浓度（MIC）。以头孢呋辛的MIC≤1.75mg/L视为敏感；头孢克肟以MIC≤1mg/L视为敏感；头孢丙烯以MIC≤4.6mg/L视为敏感。

2 结 果

Hp分离培养结果：从62例患者胃窦部采取的胃黏膜标本中共有46例标本分离培养出Hp，成功率为74.2%。46例Hp菌株中对头孢呋辛耐药的有2例，对头孢克肟耐药的有5例，对头孢丙烯耐药的有9例，耐药率分别为4.3%、10.1%和19.6%。3种头孢类抗生素中以头孢呋辛的耐药率最低。

3 讨 论

近年来，抗生素的大量应用于临床，导致细菌基因改变诱发的耐药现象突出。另由于不规范的抗Hp治疗，Hp对常规一线的抗生素耐药情况严重。2007年结束的《中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响——全国多中心临床研究》显示：在中国地区Hp对常用的抗生素的耐药率显著增加，其中对甲硝唑的平均耐药率已达75.6%左右，对克拉霉素的耐药率达27.6%，且85.1%对克拉霉素耐药的菌株同时对甲硝唑耐药[1]。国外的研究也显示：对克拉霉素耐药的菌株，对甲硝唑和喹诺酮类药物也多是耐药的，提示多重耐药现象严重[2]。我们最近从患者胃黏膜中分离培养的一组Hp菌株对克拉霉素耐药率达41.3%，对左氧氟沙星的耐药率达52.2%。对于初次根除失败者，再次治疗时应认定所感染的Hp菌株对初次治疗时所使用的抗生素耐药，当尽量避免再次使用（阿莫西林除外）。但目前对于Hp有杀灭作用的抗生素种类有限，部分抗生素副反应严重，以及购买困难等原因，故对于初次根除失败患者再次治疗时的抗生素选择余地有限。

头孢类抗生素是一类广谱半合成抗生素，第一个头孢菌素在20世纪60年代问世，目前上市品种已达60余种头孢菌素与青霉素相比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、毒性低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十分重要的地位。头孢菌素已从第一代发展到第四代，其抗菌范围和抗菌活性也不断扩大和增强。对于头孢类抗生素抗Hp的研究在20余年前就已开展。以色列的Samra等[3]检测了138株Hp的药敏情况，其中仅有2株对头孢克肟耐药。研究还提示：对于初次根除Hp治疗失败患者分离出的菌株，对甲硝唑和克拉霉素耐药情况更多见。Osato等[4]的研究提示对克拉霉素耐药的菌株，对喹诺酮类和大环内酯类抗生素也多不敏感，而对头孢克肟和四环素敏感。而国内也有头孢克肟与泮托拉唑和甲硝唑联用抗Hp成功的报道[5]。以后陆续有报道提示头孢呋辛、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟和头孢布烯在体外对Hp有抗菌作用。本试验的预试验提示头孢克肟、头孢呋辛和头孢丙烯对NCTE11637标准Hp菌株有良好的体外抗菌作用。对于头孢类抗生素应用于根除失败者再次治疗的可能性，我们进行了多样本的研究。

本研究选取了需根除Hp的糜烂性胃炎、消化性溃疡和胃窦癌的患者。这些患者在入选之前均进行过抗Hp治疗，在复查胃镜时，行快速尿素酶试验确定有Hp感染，我们进行了胃窦黏膜标本的采集。这些标本经过冻存、解冻、培养和药敏检测后，有74.2%（46/62）的标本中分离培养出了Hp。其中对头孢呋辛、头孢克肟和头孢丙烯的耐药率分别为4.3%、10.1%和19.6%，这提示在体外环境中，头孢呋辛和头孢克肟对初次根除失败者感染的Hp有较好的抗菌作用。

头孢呋辛和头孢克肟分属二代和三代头孢菌素。它们对β内酰胺酶相对稳定，对大部分的阳性和阴性菌均有良好的杀灭作用，且由于副作用轻微，因而临床应用广泛用于多种感染的治疗。已经有文献表明头孢克肟提示联合泮托拉唑和甲硝唑组成三联用于抗Hp，取得了良好的效果[5]。而本研究提示Hp对头孢呋辛和头孢克肟的耐药率要低于头孢丙烯。因此，头孢呋辛、头孢克肟头孢丙烯可能有着更好的体内抗Hp疗效。本研究显示：头孢呋辛和头孢克肟对于初次根除失败者所感染的Hp在体外有着良好的抗菌作用，可进一步扩大样本数量进行研究。对于需再次根除幽门螺杆菌治疗的患者，头孢呋辛和头孢克肟可作为一种备选的抗生素用于再次治疗。而对于头孢类抗生素耐药的机制和是否有多重耐药等情况尚需进一步研究。

[1]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告[J].中华内科杂志,2008,47(4):346-349.

[2]Graham DY,Shiotani A.New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter pylori infections[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2008,5(6):321-331.

[3]Samra Z,Shmuely H,Niv Y,et al.Resistance of Helicobacter pylori isolated in Israel to metronidazole,clarithromycin,tetracycline,amo xicillin and cef i xime[J].J Antimicrob Chemother,2002,49(6):1023-1026.

[4]Osato MS,Reddy R,Reddy SG,et al.Pattern of primary resistance of Helicobacter pylori to metronidazole or clarithromycin in the United States[J].Arch Intern Med,2001,161(9):1217-1220.

[5]李和祥,张国茹,郭玉霞.泮托拉唑、头孢克肟和甲硝唑三联治疗幽门螺杆菌感染256例疗效观察[J].中国现代药物应用,2009,3(10):117.