中医师处方用药不效的相关因素

胡永东，玛依努尔

(新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌 鲁木齐 830011)

临床诊治疾病疗效不佳，多责方证不合。然而，有时辨证无误且处方用药确属对证，也有效果不显，甚至病状加剧或旁生他症的情况。常难解困惑，或误认为辨证不准，欲改弦更张，为医者不可不曲尽其详。本文通过对以下几个相关因素的分析，以求对临床有所裨益和借鉴。

1 药量不足

临证用药如临阵用兵，兵力不足一般难以取胜，药量不足势必影响疗效。若邪气过盛，方药虽确而量不足难以制邪;虚证进补，药量不足亦难奏功。以陆养愚治沈立川内人案为例:“陆养愚治沈立川内人，胸膈不舒，咽嗌不利，中脘少腹常疼，大便溏，经水淋沥，腰膝无力，倦怠头眩，得食少可，食后则异常不快。半年间，顺气、热、开郁、化痰、消食之药，服将百剂。脉之，左手沉数而细右手沉弦而微。此肝脾燥热，忿郁积久而致前属有余，今为不足，宜用补剂。沈曰:前用人参五分，且有开气之药，极痞满，恐补不能投。曰:参少而兼开气，所以痞满也。乃用八物汤，人参一钱，服之大胀。乃加参二钱，胀即减。加至三钱，竟不胀矣又合六味丸，空心服之，调理二月而痊(《续名医类案·郁症》)。”案中始服人参五钱且兼用开气之药，患者症见痞满，去开气之品、投参一钱而又增胀满，及用参二钱则胀反减，增至三钱竟安。药量不足所致变证可谓明矣[1]。此案药量不足，药不胜病，也可谓配伍用药不当。

2 配伍不当

兵多将广，能攻城掳地，但兵种结构、排兵布阵是否合理，势必影响整个战局，因而药物应用也要遵循君臣佐使之制。如《素问·至真要大论》云:“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使。”主辅之药重，佐使之药轻，灵活运用中药七情和合，明辨阴阳、寒热，探悉表里、虚实，察微析变，四诊合参，制方遣药。但当今也确有不少医生其中医基础知识薄弱，实践经验又少，靠对中医的一知半解治病活人。其八纲难辨，君臣不分，以相关药物随意堆积或相加，除偶然幸中外，每多误人。导师周铭心教授诊治疾病时，强调既要辨证准确，更要注重论治功夫。在论治时，不求面面俱到，症症用药，而是有所取舍、有所偏重;以“疏可走马，密不通风”为诀，主攻之证用药重而多，旁及之证用药轻而少[2]。《冷庐医话》记载:“用药最忌夹杂，一方中有一二味即难见效。舟子陈姓，病温，壮热无汗，七日不食，口渴胸痞，咳嗽头痛，脉数右甚于左。杭医定方用连翘、栝楼皮、牛蒡子、冬桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝母，药皆中病，惜多羚羊角、枳壳二味。服一剂病不减，胸口闷，热转甚，求余诊治。余为去羚羊角、枳壳，加淡豆豉、薄荷。服一剂，汗出遍体，即身凉能食。”说明处方中哪怕夹杂一两味不合病机之药，也会影响整个病势甚至造成失误。正如古人言:“药贵合宜，得其当，乌头可以活命;不得其当，人参可以杀人。药只要用得其当，承气不嫌其猛，桂附不嫌其温，参芪不嫌其补，知柏不嫌其寒。”

3 药味过多、剂量过大

兵贵精而不在多，将在谋而不在勇，乌合之众，虽多何用?药物有效在于中病，如果不中病，药味再多，剂量再大也是枉然。《素问·至真要大论》早有“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九使，制之大也”之说，《医宗已任编说》也云:“古人立一方，必有一旨，若近来医方，见某病即用某药，一方中必下数十味，直是一纸药账矣。”药味少，剂量小，疗效好，谓之精;药味多而不乱，组方奇妙，疗效好，同样值得学习。但药味多，剂量大，要有度。如《冷庐杂识》所论:“进暴戾之劫剂，不啻剿寇用兵，而无节制，则兵反为盗，济师天响，而长驱迫，则民尽为仇。”运用重剂，如将之使用重兵，背城一战，用药得当，其效立显。若不对证，灾祸旋踵而至。朱丹溪言:“攻击之药，有病则病受之，病邪轻药力重则胃气受伤。”特别是一些祛风除湿的中草药，毒副作用较多，大剂量久服易引起肝肾功能异常。临床常见一些药方，药味多到五六十种，药量重达五六百克，能气血阴阳全补，表证里证均治，寒热虚实都调。如“沙枪打麻雀”，以不变应万变。常旧病未除又平添新疾，同时也造成中药资源的浪费。

4 联合用药

目前临床上普遍存在着中药汤剂和中成药、西药联合使用的问题。汤剂与成药联合使用难顾君、臣、佐、使，中西药结合使用难辨寒、热、温、凉。尤其是同一种疾病，汤剂加二三种中成药或和西药联合使用，如原野广罗，冀获一兔，目前临床已成常规。也有学者指出，西药亦具有中药的性能和功效。金亚城等研究头孢拉定的中药基本特性为味苦、性寒，归肺、胆、膀胱经，具有清热解毒、化痰燥湿功效，主治热毒证、痰热证、湿热证。作为抑菌消炎药，何以同为细菌感染者有人有效，有人无效?这是因为细菌感染者，有人属实热证，有人属虚寒证，而此药为苦寒之品，故对虚寒证者使用违背了中医理论与用药规律，打乱了机体的阴阳平衡状态，所以用药无效。既然西药亦具有中药的性能与功效，那么抗生素的滥用必然会影响中药的临床疗效。譬如，某人外感风寒发热，用的是疏风散寒解表的中药，但是由于同时应用了头孢类抗生素，药性相反，就会降低中药的临床疗效。依此类推，可能有不少的西药都具备中药的性能，其不合理的应用同样会影响中药的临床疗效[3]。

5 体质特异

《灵枢·寿夭刚柔》说:“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”古人早已认识到先天秉赋不同可以产生个体差异。而人之体质，又与先天禀赋、所处地域、四季变化、饮食习惯、从事职业等密切相关，因而不可忽视天人相应。如《经方实验录》记载两案因体质差异服麻黄汤而不汗出者:“余(姜佐景)更亲睹师(曹颖甫)治史惠甫君之弟，发热，恶寒，无汗，用麻桂各三钱，一剂，亦绝不汗出。二剂加量，方得微似汗解。其故安在?盖史君弟执业于鸿昌造船厂，厂址临江，江风飒飒，史弟平日督理工场之间，固曾饱尝风露者，此不汗出之因于地土者也。又余在广益医院治一人，衣冠楚楚，发热，恶寒，无汗，头痛，与麻桂各三钱，余药称是。次日二诊，谓服药后，了无变化，嘱再服原方。三诊又然。予疑院中药量不足，嘱改从药铺购服。四诊，依然未汗出。予百思不得其故，乃细询其业曰:‘吾包车夫也。’至是，予方恍然。盖若是之人，平日惯伍风寒，本不易受风寒之侵袭。若果受其侵袭，则其证必较常人为重，此不汗出之因于职业者也。”上所引曹颖甫与姜佐景两案，以常规用量处麻黄汤法而均不见汗出。究其故，前者因于所处地土，后者因于职业而致体质不同于常人，治疗亦当有所差别[1]。如新疆地处西域，四季燥邪浸漫，冬季风寒凛冽，特殊的地理气候特点又养成了当地居民偏食辛温抵御外寒的饮食习惯。一旦染有风寒，非重剂不散。

现代医学也注重特异体质，即药理学上常说的高敏性、耐受性，还存在极个别患者对某些药物的过敏反应，如有的患者服用葶苈子或外用鸦胆子、蓖麻子等药发生过敏性休克，有的服用天麻、当归、白芍、栀子等发生各类型皮肤过敏现象[4]。

6 社会人为因素

当今社会，物质生活水平有了极大提高，社会竞争日趋激烈，人们所承受的精神压力越来越大，身心疾病日益增多。地球变暖，气候失常，瘟疫流行，环境污染等因素又是引发人体特殊疾病不可忽视的新课题。如铅、锰、汞中毒引起的情志异常、肢体运动障碍、厌食、营养不良等，不能仅归咎于“脾主肌肉四肢”、“肝克脾土”等等，不与时俱进，突破常式，即使是华佗再现，也有可能疗效不良，甚至无效。更有少数医生专心经略财物，毫无救苦之心，滥开大方和稀缺贵重药，结果处方构思再奇妙，也会影响临床疗效。

7 其他

中药材是否道地，调剂人员的业务水平，如剂量不准，生制不分，相似的药名难认，煎煮服药方法、时间、病中调护等诸多方面均可影响治疗效果。因此，为医者必须细心审察诊治过程及影响处方不效的多种因素，以免贻误病情。

[1]唐本春，王天果.从历代医案探析“药对证而不效”[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(7):500-501.

[2]高 华，江 钰.周铭心教授治疗胃脘痛经验谈[J].新疆中医药，2005，23(2):44-45.

[3]李华东.影响中药疗效的医源性因素[J].山东中医杂志，2006，25(4):282.

[4]周 顺.影响中药疗效常见因素分析[J].湖南中医药导报，2004，10(12):43-45.