颅内动脉瘤栓塞治疗术围手术期的护理体会

袁万青 王俊红 王兰凤 王彦珺 王尚乾

（青岛大学医学院附属医院创伤外科，山东 青岛 266000）

颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）是颅内动脉壁上的异常膨出，主要危害是动脉瘤破裂出血、继发血管痉挛、栓塞、大面积脑梗死等[1]。颅内动脉瘤多见于中年人，单发囊状动脉瘤的好发部位为：前交通动脉、颈内动脉后交通动脉起始端、大脑中动脉分叉处、基底动脉分叉处[2]。随着神经外科血管介入治疗技术的发展，电解可脱性线圈（GDC）以其损伤小、易操作、术后并发症少等优势逐渐成为了脑动脉瘤的可靠治疗手段。我科近期应用GDC栓塞治疗颅内动脉76例，效果良好，现将围手术期护理体会总结报道如下。

1 临床资料

我院东区神经外科近2年行GDC栓塞治疗术治疗颅内动脉瘤患者76例，男性30例，女性46例，平均年龄51.8岁。其中前交通动脉瘤28例，后交通动脉瘤14例，椎动脉颅内段动脉瘤5例，基底动脉顶端动脉瘤2例，颅内多发动脉瘤11例。Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级68例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。临床均表现为蛛网膜下腔出血（SAH），经头颅CTA或/和DSA诊断明确后均实施栓塞术。

2 方 法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

新入院患者往往易产生恐惧、焦虑等心理，主要是由于对于疾病及其愈后缺乏足够的认识，增加了术前脑动脉瘤破裂的风险。为此，护士应运用护理干预，配合医师使患者全面了解治疗措施及疾病的预后转归，舒缓患者情绪，切不可夸大病情，以免造成患者情绪波动。

2.1.2 一般护理

颅内动脉瘤患者可因情绪烦躁、激动造成动脉瘤再次破裂出血而危及患者生命和影响预后。因此，患者要求绝对卧床休息，严格控制探视人员数量、逗留时间，避免强光、强声刺激，必要时可使用镇静剂。进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，保持大便通畅。嘱其勿屏气排大便，勿做任何可引起腹内压增高的动作，可使用缓泄剂。避免搬动患者，护理动作要轻柔，严禁高压灌肠以免造成动脉瘤破裂而失去手术时机。

2.1.3 严密观察病情变化

每1～2h记录1次患者意识、行为、血压、脉搏、心率、呼吸、瞳孔等变化，保持与患者及家属的沟通，警惕动脉瘤破裂及急性脑积水的发生。

2.1.4 术前准备

协助医师完善术前各项准备工作。常规备皮、留置导尿，术前禁食12 h、禁水4～6 h。遵医嘱行抗生素皮试，术前30分钟肌注鲁米那钠0.1 g、东莨菪碱0.3mg，完善病历，做好与导管室人员的交接工作。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

密切观察病情变化，患者术后返回病房给予去枕平卧，麻醉清醒后嘱其绝对卧床24h，术侧下肢制动6h，以防穿刺点出血。待患者清醒后摇高床头15°～20°，以降 低颅内压，减轻脑水肿，促进恢复。持续给予心电监护，吸氧，严密监测各项指标：患者意识、瞳孔、血压、心率、呼吸、体温等生命体征，肢体感觉及运动情况，血氧监测等。注意患者主诉，有无头痛、头晕、恶心等症状。保持环境安静，光线柔和，搬动患者时要轻柔，遵医嘱给予镇静剂和止吐剂，避免患者烦躁、情绪激动、呕吐等，以减少颅内动脉瘤再出血可能；术后患者可有轻度发热（ 37.5～38.5℃） 多由于细胞分解产物吸收造成，一般3～5d可自行恢复正常。术后早期鼓励患者多饮水，口服阿司匹林和波立维稀释血液，降低血液粘稠度，预防血栓形成，发现异常及时报告医师处理。帮助患者顺利度过危险期。

2.2.2 术侧肢体护理

因动脉压力高、术中肝素化或者患者凝血功能障碍、穿刺针过粗、压迫止血时间不足等因素易造成穿刺点局部渗血、瘀斑甚至压迫血管影响静脉回流造成下肢肿胀、肢端坏死。因此，压迫止血时应严格规范，先予手指指端按压进针点的近端15～20min，后再予以弹力绷带压迫止血，观察局部是否渗血，若有渗血重新加压止血。每半小时观察并记录足背动脉搏动情况。观察肢体的血运、感受皮温变化等，如出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤紫绀、皮温减低、肢体麻木、感觉迟钝等情况时，可能是包扎过紧或栓塞所致，应立即与医师沟通及时对症处理。若术后股动脉穿刺处暂时留置动脉导管鞘管，术侧肢体严格限制活动、禁止屈曲，以防穿刺针眼处形成的血凝块脱落造成出血。术后4～6h拔除动脉导管鞘管，用1kg沙袋局部压迫6～8h后去除，防止发生血肿。以后伤口隔日换药一次，一周内不宜作过多活动。

2.3 术后并发症的防治与护理

2.3.1 动脉瘤破裂再出血

患者术后重点应卧床休息，严密监护，镇静、镇痛、使用轻缓泻剂，保持病室安静，有条件科室应设置独立病房ICU，术后立即返回ICU监护，严格限制家属探视，使病室内光线柔和、空气清新，两日后转回普通病房。向家属反复交代并发症诱因及其防治办法，寻求家属的支持与合作。时刻警惕突发头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征等再出血的征象。

2.3.2 脑血管痉挛

由于蛛网膜下腔内血液及其分解产物的刺激，容易诱发脑血管痉挛，表现为一过性神经障碍，如头痛、短暂的意识障碍、肢体麻木或瘫痪、失语，多发生于术后7～21d内[3]。治疗血管痉挛的方法有：第一，应早期应用钙离子拮抗剂，尼莫地平是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂[4]，可以扩张脑血管，增加脑血流量，营养神经元细胞，增加抗缺血、缺氧能力。于术后常规使用尼莫通50～100ml（含尼莫地平 10～20mg）/d，微量泵静脉泵入，以7.5～15μg/（kg·h）的速度持续泵入。在使用的过程中应严密监测血压及心率的变化，维持收缩压在140mmHg左右，心率不低于60次/分。如患者出现血压低、心率慢，应及时调整尼莫通的剂量和微量泵泵入的速度，或补充胶体，应用升压药物。另外尼莫通可引起局部组织坏死，应避免药液外漏。第二，应用“3H”治疗方法。“3H”治疗即高血压 （Hypertension）、高血容量 （Hypervolemic）和血液稀释 （Hemodilution）疗法。在治疗中应严密观察患者血压及心率的变化，以了解扩容治疗是否有效，有无低血容量的早期症状出现，如果出现血压低、心率快，往往是血容量不足的表现，应及时补充血容量。一般来说，无高血压病史的患者收缩压控制在140mmHg左右，平均动脉压在70～100mmHg之间为宜必要时应用升压药。在输液治疗的过程中，注意控制输液的速度，既要保证液体入量，又要避免快速大量的输液所引起的肺水肿，正确记录24h出入量，定时监测血电解质，以确定治疗方案并及时进行调整。

2.3.3 脑梗死

老年人脑血管动脉粥样硬化及血液粘滞性增高时容易发生脑血栓。术后血管痉挛、血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死是手术的并发症之一，严重者可因脑动脉闭塞、脑组织缺血而死亡。术后应与患者多沟通，密切观察患者行为、感觉、运动的异常，发现问题及时与医师沟通。若出现术后大面积脑梗死，建议使用亚低温疗法。大面积脑梗死后脑水肿明显，应用亚低温疗法以降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿[5]，必要时手术减压。在治疗过程中注意防止冻伤和压疮，同时在亚低温治疗时注意观察患者的意识状况、瞳孔、生命体征和神经系统体征。

2.3.4 脑积水

脑动脉瘤破裂出血后可引起急性或慢性脑积水，尤其我们要重视的是急性脑积水，可导致意识障碍进行性加重甚至昏迷，使病情恶化。如出现急性脑积水的症状，需复查颅脑CT并排除再出血的可能。应考虑行脑室穿刺外引流术。SAH后短期内接受脑室穿刺引流术可能增加动脉瘤再出血的危险，尤其是早期进行及颅内压突然下降。因此，脑室穿刺外引流术后，要调整引流高度，保持颅内压在200～300mmH2O范围内，避免压力下降过快，以减少诱发动脉瘤再出血，同时要注意患者体位变动时重新调整引流高度。

2.4 出院宣教

出院前做好患者及家属的指导工作，告知患者应避免导致再出血的诱发因素，高血压患者应规律服药，生活要有规律，注意休息，避免劳累，保持情绪稳定和大便通畅，宜进低盐、低脂、高纤维、易消化、清淡饮食，预防感冒，戒烟酒。嘱患者术后3～6个月来院复查。

2.5 结 果

本组76例患者均行脑动脉瘤栓塞术，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级68例中，治愈无并发症64例，出现脑血管痉挛4例；Ⅲ级6例中，治愈无并发症3例，出现脑积水2例，出现脑血管痉挛1例；Ⅳ级2例均为动脉瘤术中破裂出血死亡。

3 讨 论

脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血通常导致患者严重的神经症状且丧失自理能力，给患者及其家庭带来了沉重负担[6]。目前治疗脑动脉瘤的主要措施包括开颅夹闭术和线圈介入栓塞术。然而根据美国全国住院样本数据库（Nationwide Inpatient Sample database）所提供的资料显示无论对于动脉瘤未破裂或已破裂的患者而言，夹闭术较栓塞术需要更长的住院时间及更高的住院总花费[7]，而介入栓塞术以其微创、安全、易操作、痛苦小、恢复快、并发症少等优点逐渐被患者及医师所亲赖。作者在长期的临床护理工作中总结出：脑动脉瘤患者术前、术后的精心护理是介入栓塞术治疗获得成功的关键，护士只有对颅内动脉瘤栓塞术的治疗和护理要点充分掌握，才能及早预防术后并发症的发生。术前的准备充分，术后严密观察生命体征、意识及精神症状、瞳孔、肢体感觉和运动、穿刺部位及足背动脉搏动，密切注意患者头痛是否加重、是否出现失语等情况，才能预防或尽早发现微脑血管痉挛、瘤体破裂、下肢静脉血栓形成、栓塞后综合症等问题。这些护理要点均要求护士必须观察到位、护理到位、多与患者和家属沟通，所以护理人员的严密观察与术后监测是预防、减少术后并发症的中心环节。临床护理工作必须紧跟介入技术的发展趋势，进一步严格护理操作规范，保证患者获得满意的介入治疗效果。

[1]杨树源,只达石.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007：1090.

[2]王仁鸿,王新芝,刘继英。介入治疗与护理[M]..济南：山东电子音像出版社,2006：135-140.

[3]陈姗姗,朱红娟.颅内动脉瘤栓塞术的围手术期护理[J].安徽医学,2010,31(7)：837-838.

[4]Hickey J,Buckley D,.Cerebral aneurysms[M]//.In：Hickj,et al.The Clinical Practice of Neurological and Nerosurgical Nursing.5th.Philadelphia： Lippinco Williams & Wilkins,2003：523-548.

[5]李德珍,吴明灿,索鹏,等.颅内动脉瘤栓塞术后急性大面积脑梗死的护理[J].长江大学学报(自科版)医学卷,2009,6(3)：85.

[6]Christie T,Beveridge D,Pottie D.Trends and treatment of cerebral aneurysms： review and case studies[J].Axone,2003,24(3)：20-23.

[7]Hoh BL,Chi YY,Lawson MF,et al.Barker FG 2nd.Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006 [J].Stroke,2010,41(2)：337-342.